電子推動策略對疫苗接種的影響——從數據到公共衛生的啟示
在流感季來臨之前，如何提高疫苗接種率始終是公共衛生領域的重要課題。JAMA 近期發表的一項研究探討了 電子信件推動策略（electronic nudges） 是否能夠有效提高慢性病患者的流感疫苗接種率。研究團隊在丹麥進行了一項 全國性隨機臨床試驗（RCT），招募了近 30 萬名 慢性病患者，透過不同類型的電子信件來測試行為科學推動策略的影響力。
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2824956
Johansen ND, Vaduganathan M, Bhatt AS, Modin D, Chatur S, Claggett BL, Janstrup KH, Larsen CS, Larsen L, Wiese L, Dalager-Pedersen M, Køber L, Solomon SD, Sivapalan P, Jensen JUS, Martel CJ, Krause TG, Biering-Sørensen T. Electronic Nudges to Increase Influenza Vaccination in Patients With Chronic Diseases: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2024 Dec 10;332(22):1900-1911. doi: 10.1001/jama.2024.21060. PMID: 39392741; PMCID: PMC11581639.
電子推動策略的效果：數據揭示的現實
這項研究的結果令人鼓舞，所有干預組的疫苗接種率都比對照組高。其中，重複信件（repeated letter）策略的效果最佳，接種率提升了 13.5%，其次是 心血管疾病風險提醒（cardiovascular gain-framing letter） 和 呼吸系統疾病風險提醒（respiratory gain-framing letter），分別提升了 11.0% 至 11.9%。這些數據顯示，簡單的電子信件推動策略確實能夠影響接種行為，為公共衛生政策提供了低成本、高可擴展性的解決方案。
然而，這些提升幅度相對有限，研究結果顯示，許多參與者的 基線接種意圖已經很高，可能導致所謂的 「天花板效應（ceiling effect）」，即干預效果因人群特性受限，無法再進一步提升。這讓我們不禁思考：是什麼因素限制了這些干預措施的影響力？
研究的不足：行為科學的盲點
儘管這項研究為疫苗推廣提供了有價值的數據，但仍有幾個關鍵影響因素未被考慮，這些因素可能進一步解釋為何電子信件推動策略的效果有限。
首先，干預信件的發送時間點可能影響接種行為。流感季的初期與高峰期，人們對健康風險的認知可能不同，例如，隨著病例數增加，人們可能會更願意接種疫苗。因此，若能進行時間分層分析（stratified analysis），或許可以發現哪些時間點的干預最為有效。
其次，不同慢性病患者對疫苗風險的認知可能不同。例如，心血管疾病患者可能對「流感會增加心血管事件風險」的資訊更敏感，而其他患者可能對「流感引發的呼吸道併發症」更為關注。未來研究應考慮這些群體間的風險認知差異，設計更具個人化的推動策略，以提升干預效果。
另一個關鍵因素是 地理便利性。雖然丹麥的電子信件系統能夠有效傳遞資訊，但患者居住地與接種點的距離可能直接影響接種行為。偏遠地區的患者即便有接種意願，也可能因為距離問題而選擇放棄。將地理因素納入考量，或許可以進一步優化疫苗推廣策略。
此外，COVID-19 疫苗的過去經驗也可能影響流感疫苗的接受度。部分人可能因 COVID-19 疫苗的副作用或疫苗接種疲勞（vaccine fatigue）而對任何疫苗產生排斥心理。這些因素在本研究中未被納入混淆變數（confounder），但未來的研究應該考慮這些心理因素對疫苗接種決策的長期影響。過去幾年來，全球經歷了前所未有的大規模疫苗接種行動，這種經驗不僅改變了人們對疫苗的態度，也讓「疫苗猶豫」成為一個更複雜的公共衛生議題。 研究若能納入這些因素，將能更全面地評估電子推動策略的真實效益。
行為科學的挑戰與未來的方向
近期的臨床試驗也顯示，行為推動策略在高基線接種意圖的人群中效果有限。即使是經過精心設計的「醫師建議」、「稀缺訊息（scarcity framing）」或「個人化預約提醒（reserved-for-you prompts）」等策略，對於那些已經有接種計畫的患者來說，額外的推動效果可能極為有限。這不禁讓我們思考，是否該重新審視 隨機化分配（randomization） 的方式，以更精確地測試行為干預在不同群體中的實際效益？
我們建議，未來的研究應該進一步調整隨機分配策略，例如：
- 分層隨機化（stratified randomization）：根據受試者的疫苗接種意圖、地理位置、過去疫苗接種行為等因素進行分層，使干預組與對照組更加均衡，減少基線意圖影響結果。
- 調整分配比例（adjusted allocation ratios）：針對接種意願較低的群體，增加行為推動訊息的劑量，例如發送更多次的提醒信件，以測試是否能進一步提高接種率。
結語：寫這封 LETTER 的心路歷程
Wu PH, Ho YY, Chang CM. Electronic Nudges for Influenza Vaccination. JAMA. 2025 Feb 10. doi: 10.1001/jama.2024.26532. Epub ahead of print. PMID: 39928348.我跟國立陽明交通大學傳統醫藥研究所碩士班吳品萱同學及何懿祐同學(同時也就讀於馬偕醫學系)撰寫的的 Letter to the Editor 《Electronic Nudges for Influenza Vaccination》 已正式發表於 JAMA！
這封 LETTER 是我們對 Johansen et al. 研究的一篇評論，該研究探討了電子信件推動策略(electronic nudges)對提升慢性病患者流感疫苗接種率的影響。我們在文章中指出了一些潛在的影響因素，如 基線接種意圖、干預時間點、健康風險認知、地理便利性，以及 COVID-19 疫苗經驗對流感疫苗接受度的影響，並提出未來研究應如何改進隨機分配設計，以優化疫苗推廣策略。
這篇 LETTER 不僅是對一項研究的評論，更是我們在學術旅程中的一次挑戰。我們反覆閱讀原文，試圖找出研究的盲點與改進空間。從最初的想法到最終的定稿，我們不斷修正文字、查找參考文獻、確保論點有足夠的數據支持。這不僅是學術寫作的過程，更是對批判性思考的鍛鍊。
我們深知，在國際期刊上發表評論並不容易，但我們堅信，透過不斷精進、勇於挑戰、並持續對學術研究提出建設性建議，我們能為全球公共衛生政策帶來更具價值的討論與貢獻。
與一般的 Original Article 或 Review 不同，Letter to the Editor 雖然無法作為升等的學術積分，但卻提供了一個與學術界進行真正討論的寶貴機會。在現今的學術環境中，發表研究成果固然重要，但更關鍵的是，這些研究是否能夠引發有意義的對話，推動知識的進步。Letter 讓學者能夠針對某個研究議題進行深入探討，提出批判性思考與建設性建議，而不僅僅是單向地發表數據。這種形式回歸了學術的本質——溝通、討論、挑戰現有觀點，並共同尋找更完善的解釋與解決方案。無論研究的影響力如何，真正的學術價值在於能否引發思辨，促進不同領域之間的交流，讓科學不只是被動接受，而是透過討論不斷進化。
這項研究雖然證明了電子信件推動策略在提升疫苗接種率方面的潛力，但也暴露了行為科學應用在疫苗推廣中的挑戰。透過更精確的隨機分配設計與考量更多影響因素，未來的疫苗推廣策略將能更貼近真實世界的需求。這不僅是數據的問題，更是如何讓行為改變策略真正發揮作用，進而推進全球公共衛生目標的關鍵。
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中醫自體免疫暨乾眼症客觀量測實驗室 (Traditional Chinese medicine Autoimmune Disease and Dry Eye Syndrome Objective Measurements Lab，AIDDES Lab)致力於結合中醫理論與現代科技，進行前瞻性的研究，探索自體免疫風溼疾病與乾眼症患者的病理機轉及中醫輔助治療。AIDDES實驗室聚焦於透過客觀量測訊號，如中醫體質、舌診、脈診、虹膜、甲褶及心律變異等，加上DNA、RNA、蛋白質體學、口腔微生物菌相等生物醫學指標，深入探討客觀與生物醫學指標與自體免疫疾病的相關性，並進行跨領域的研究，以期建立更科學且精確的診斷與治療方法。
此外，我們也積極運用人工智慧及深度學習技術，對中醫體質、舌診、脈診資料進行自動化分析，並將其應用於處方的個人化設計。並希望可以通過基因序列、蛋白質體學、口腔微生物菌相…等研究，揭示自體免疫風溼疾病及乾眼症在分子生物學層面的機轉，並探索其中草藥及針灸等臨床介入方法的療效與潛力。我們的研究不僅有助於推動自體免疫疾病的精準醫療，還旨在構建真實世界的大數據研究，為未來的臨床決策提供有力支持。
因此，我們發起此捐款計畫，希望借助各界的支持，為患者帶來更好的醫療選擇，並推動中西醫結合。我們研究最終目標是幫助廣大的自體免疫疾病及乾眼症患者，減輕患者口眼乾燥症狀，提升生活品質，促進健康。
本專案將用於下列用途：
1.先進儀器設備的購置與升級：採購各類先進的研究儀器來提升實驗的精確度與效率，這包括心律變異係數分析儀、舌診及脈診儀、虹膜儀、甲褶鏡、基因定序……等設備，用於收集與分析患者的生理訊號與分子數據。
2.人工智慧與深度學習系統的開發與應用：我們計劃進行於人工智慧技術的開發，尤其是在中醫體質、舌診及脈診數據的自動化分析和中醫處方分析系統，目的是提高中醫診斷的準確性與中醫處方的精確度。我們將構建深度學習模型，並持續優化其性能，以應對複雜的臨床數據。
3.基因及多體學研究：為了探索自體免疫風溼疾病及乾眼症的病理機轉，我們將進行基因體、蛋白質體學、口腔微生物菌相等多體學研究，這不僅包括基因序列分析，還涉及RNA定序、蛋白質功能表現及口腔微生物菌相之變化。我們的目標是找出影響疾病發展的關鍵因子，從而發現新的治療靶點。
4.中草藥及針灸的臨床介入研究：我們將以嚴謹的臨床試驗設計，對中草藥及針刺療法在自體免疫疾病及乾眼症中進行療效分析與科學性驗證，中醫藥及針灸的大規模隨機對照試驗，可嚴謹評估中醫療法的有效性與安全性。
5.大數據研究平台的建立：為了促進長期數據的收集與分析，我們將建立自體免疫疾病暨乾眼症的的大數據研究平台，利用真實世界的數據進行病患狀況追蹤、療效評估及疾病預測。這將有助於我們對疾病進行全面的、長期的觀察，並為未來的臨床應用提供科學證據。
6.科研人才的培育與發展：我們希望藉由此捐款計畫，培育優良的碩博士學生與研究員培育，提供學術課程、研討會與研究資源，鼓勵他們投入中醫藥、針灸進行自體免疫疾病與乾眼症相關領域研究。我們也將與國際頂尖學術機構合作，促進國際交流與技術提升。
7.國際學術交流與成果發表：我們將積極參與國際學術會議，發表研究成果，並與全球學者進行交流。我們的目標是讓AIDDES實驗室的研究成果獲得全球認可，並推廣至更廣泛的臨床應用情境，造福更多的患者。
本捐款計畫將為AIDDES實驗室的研究提供強大的支持，幫助我們未來的科學技術提昇、臨床試驗、多體學整分析及大數據研究上持續發展，並加速推動中西醫結合研究的進展。我們衷心感謝您的支持與關注，期待與您共同創造更美好的醫療未來。
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