[組聚] 107-1 陽明大學醫學系四年級，PBL師生聚餐

這學期也擔任陽明大學醫學系PBL問題導向教學的Co tutor，今天關渡下診，就趕來天母SOGO和這學期的Tutor、學生一起聚餐，

很高興可以跟年輕人接觸，一起成長，一起討論！

祝大家平安喜樂！

[榮譽獲獎] 107年度退輔會臺北榮民總醫院「優良醫師獎」- 張清貿醫師

[榮譽獲獎]

2018年107年度退輔會臺北榮民總醫院

「優良醫師獎」

[榮譽獲獎] 107年度中華民國中醫師公會全國聯合會中醫藥特殊傑出論文獎-張清貿醫師

[榮譽獲獎] 

107年度中華民國中醫師公會全國聯合會

中醫藥特殊傑出論文獎

20181005 花蓮慈濟大學後中醫學系演講 - 中醫藥治療自體免疫性疾病：從研究到臨床

今天早上北榮中醫內科門診結束，就趕兩點半的火車直達花蓮慈濟大學，

準備到學士後中醫學系分享臨床與研究心得，

主題分享兩個：

1.大學生如何進行專題研究，並持續延伸到博士後研究

2.中醫藥治療自體免疫性疾病：從研究到臨床

[導生聚] 中醫辨證分歧性

又到了一個月一次的導生聚餐了，今天帶兩個導生來吃漢來海港自助吃到飽餐廳，這次有蒸螃蟹跟生蠔，吃起來腸胃不會太冷，可以多吃一點，感謝臺北榮民總醫院教學部每個月的導生聚補助！

跟學生說我很喜歡吃XO醬蟹肉煲，一開始他們都不太有興趣，結果看了我吃到第三份，大家也紛紛跑去拿來吃。

這次有同學問西醫辨病是不是範圍比較廣，所以中醫對同一個專病因為辨證分歧很大，所以大家治療的一致性不高，所以治療效果差異很大？

我回答說，現在西醫其實一直朝著精準醫學在走，以風濕免疫疾病來說，現行是以紅斑性狼瘡、類風濕關節炎、修格蘭氏症....等為主，但是研究者發現不管是紅斑性狼瘡、類風濕關節炎、修格蘭氏症，每種疾病都會有患者會測到很高的TNF-α，所以可以打生物製劑「恩博」(Etanercept)，也有其他患者測到很高的IL-1β或是IL-17，可以施打生物製劑「莫須瘤」(Rituximab)。

所以現在有研究者提出，是不是不應該再分成紅斑性狼瘡、類風濕關節炎、修格蘭氏症....等，因為這些疾病可能有overlapping的pathogenesis病理機轉，建議是以抽血測出的biomarker來分類，比如說分成TNF-α drive disease、IL-1β drive disease或是IL-17 drive disease，但現今還尚未做成定論，但我們可以藉此知道，西醫其實有反思怎麼樣找出疾病的最終本質來分類，並達到最終的治療目的。

那中醫因為多種辨證系統不同，八綱辨證、臟腑辨證、六經辨證、衛氣營血辨證......等，比如說有個患者主訴胃酸過多，一個醫家辨證胃火旺，開了清胃散有效，另一個醫家覺得是肝氣鬱滯，開了加味逍遙散有效，又一個醫家辨證肝氣犯胃、肝脾不合，開了柴胡疏肝散、四逆散也有效。

那到底誰有效呢？其實三位都有效，因為三個人是同不同角度來看同一個病人，治療大方向都是對的，至是治療計畫不同，有的直接治胃，有的先疏肝，有個肝脾同治，這就有點像說你從台中到臺北，坐高鐵、坐火車、開車、騎機車、騎腳踏車、用走路的，總有一天都會到臺北，差別至是誰比較快，或是誰比較省錢。

所以像這樣的中醫體制，因為你沒辦法說誰對誰錯，各個派別因為時代背景不同，有其存在的理由、必要性與重要性，加上華人文人相輕的使然，其實大家都不服誰，大家都覺得自己的辨證是最正確的，所以比較沒有一個一致的討論基礎，那在這樣的情形下，要有一個統一的標準辨證與治療是滿困難的，過去我看過很多中醫藥系統性回顧與meta analysis的PAPER，很多在最後的結論都會說，因為本次納入的研究不管在治療方法、辨證分型、與病人型態......等的異質性太高，所以無法有一個一致性的結論，所以對於這個並無法推薦一個共識方劑或中藥給大家。

所以我覺得根本的解決問題，還是要回到上個月導生聚我提到的內部一致性(醫師自身)與外部一致性(醫師彼此之間)，

[導生聚] 內部(自己) intra-rater一致性和外部(同儕) inter-rater一致性

只有一直努力提昇一致度，才能有共識，才有辦法進一步提出一個相對較好的規範與療法，值得大家繼續努力。

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後記1：因為有學弟問問題，補充回答如下

基本上人做得到的，AI大部分也做得到，反過來說AI做得到的，人大部份也做得到，只是時間上來說AI會看起來快很多，如果以監督式深度學習來說，那用AI訓練還是要先有高內部一致性來設定目標，那如果是非監督式深度學習，在目前多對多的中醫概念下，準確度我比較不好說。

AI他不是萬能，人如果自己都不太清楚的，要靠AI提昇，我覺得模糊對模糊，真的是你想要的嗎？

我目前臨床上已經可以某程度用肉眼看舌診區分是不是有修格蘭氏症，甚至很多西醫抽血沒有SSA/SSB，我有一點把握告訴患者切片完確診機會很大，因為同樣是陰虛免疫性疾病的陰虛舌診，就是跟一般疾病的陰虛舌診不一樣，看久了會看出來difference，當差距累積久了，就會看出顯著，所以可以有一定的準確性。

像這樣的分類判斷方法，真的仰賴自己的內部一致性，可以分別常與不常，就如同脈診有其常脈與本位，知其常才可判斷病脈與病位病勢。

我幾乎都在談內部一致性，很少談到外部一致性，因為我覺得內部一致性是自己的內功，自己的修煉，是最基本的，而且也是我目前一直在做訓練。

而外部一致性因為常常需要牽涉到其他人，干擾因素太多，我實在是很難有建議，但是如果能夠透過一個有系統有實證，甚至是有問卷、客觀化舌脈診來與臨床做比較，大家可以有共同的東西討論，不然會發生，同一個病人把脈老師把了左關浮，學員把的是右關浮，這樣兩個人討論的很熱烈，其實再講不同的東西。

這樣很難說大家可以把知識一個一個的疊代上去，或是說我們中醫的疊代需要花幾百年才可以，這樣的速度太慢。

現在是一個快的打敗慢的的時代，最近大家恐慌說AI會取代很多職業，我覺得是速度疊代太慢的要小心，你不一定是被AI取代，也有其他項目可以取代你。

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後記2：

AI看似會辨證準確，那是因為人的辨證不準確的錯覺，雖然說望聞問切四診合參，但其實一直都有單一診斷可以達到99.99％的神醫，比如扁鵲，單靠望診可以看透人體，現代也有很多醫家，單靠問診不把脈，或是單靠脈診不問診，就可以知道辨證病機，所以是人不夠精確，機器不會算錯，錯的是人設定的演算法，所以是算法錯，那當你也不是很清楚，又想利用也不知道怎麼辨證的AI結果，模糊對上模糊，可能短時間會有一些結果，但我覺得還是有點虛浮，不夠扎實，以一個真實的學問來說，科學辨證是一個充分且必要的條件，其實重點是科學是一件可以「證偽」的事，當你無法證偽，只能說這是教條式主義，我覺得這樣不好，因為教條式主義阻斷了交流式討論。

回到你說AI辨證舌診，說不定是以嘴唇為主，然後你就發展了一個唇診新技術，有時候我們路一直走，走久了會忘了一開始要去哪，可以參考下面文章

[中醫專業研究書籍分享介紹] 《中醫藥大數據與真實世界》，謝雁鳴，王志飛（主編），人民衛生出版社

大約20年前，臺灣其實有一群中醫與統計專家很認真的再做中醫科學化、中醫數據化，但現在大陸也急起直追，變成我們要去買大陸的書來看。

其實這本書就是在講中醫數據化，只是要搭上現在的大數據才用這個名字，內容還是偏中小樣本相關性分析，但是我覺得作者的概念很正確，很多研究最後都偏離了目標，有時候路走久了，就忘了一開始要走去哪裡？

作者提到大數據與真實世界，意思就是真實世界下的大數據才是真的，這就是人的行為，就是醫師與患者的行為，有時候你會覺得結論有點奇特，但這就是他有意思的地方。

我們想看的是舌診，最後出現唇診，你多了一個解決方式，但還是沒有解決聞診問題，這一點我在上上一次導生聚也有談過了，「回到中醫臨床，其實我們常常看到的是標是果，但我們都把果當成因，所以臨床看病是要去探求那個真正的因，也就是造成這個果的原因」。

[導生聚] 探究鑄劍為什麼這麼厲害的技術，其實不是磨劍冶煉那些， 真正的重點是「火的溫度」！

結果我發現我每次導生聚看起來輕鬆聊天，每次都有連續性，還有一致性XDDD

[影片分享] 分享‧創新‧共同學習──臺北榮民總醫院國際臨床教育影片

分享‧創新‧共同學習──臺北榮民總醫院國際臨床教育影片

Learning at Taipei Veterans General Hospital -- Your First Choice!

沒想在長度12分35秒的影片中，我的小臉出現了珍貴的七秒 (03分36秒 - 03分42秒)，

都沒印象什麼時候拍了，只記得當初看診看到一半有國際交換學生跟診，

總醫師進來說有教學部要拍中醫國際化教學，

然後就直接拍了，就直接拍了，就直接拍了，就直接拍了...............

都不給人家準備的..........

拍完我繼續看診.........

[論文發表] Integrated Therapy for Chronic Hepatitis in Taiwan 臺灣中西醫整合醫學療法治療慢性肝炎-臺北榮民總醫院傳統醫學部張清貿醫師

[論文發表] 

Integrated Therapy for Chronic Hepatitis in Taiwan

臺灣中西醫整合醫學療法治療慢性肝炎

臺北榮民總醫院傳統醫學部張清貿醫師

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EC Gastroenterology and Digestive System, Volume 5 Issue 6 - 2018,

Commentary

Integrated Therapy for Chronic Hepatitis in Taiwan

Dr. Ching-Mao Chang, M.D., Ph.D. 5(6): 444-446.

[論文發表] Analysis of Exercise-Induced Periodic Breathing Using an Autoregressive Model and the Hilbert-Huang Transform.

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Comput Math Methods Med. 2018 Jun 26;2018:4860204. doi: 10.1155/2018/4860204. eCollection 2018.

Analysis of Exercise-Induced Periodic Breathing Using an Autoregressive Model and the Hilbert-Huang Transform.

Fu TC1,2,3, Chen CC4, Chang CM5,6, Chang HH7,8, Chu HT9,10.

Author information

Abstract

Evaluation of exercise-induced periodic breathing (PB) in cardiopulmonary exercise testing (CPET) is one of important diagnostic evidences to judge the prognosis of chronic heart failure cases. In this study, we propose a method for the quantitative analysis of measured ventilation signals from an exercise test. We used an autoregressive (AR) model to filter the breath-by-breath measurements of ventilation from exercise tests. Then, the signals before reaching the most ventilation were decomposed into intrinsic mode functions (IMF) by using the Hilbert-Huang transform (HHT). An IMF represents a simple oscillatory pattern which catches a part of original ventilation signal in different frequency band. For each component of IMF, we computed the number of peaks as the feature of its oscillatory pattern denoted by Δ i . In our experiment, 61 chronic heart failure patients with or without PB pattern were studied. The computed peaks of the third and fourth IMF components, Δ3 and Δ4, were statistically significant for the two groups (both p values < 0.02). In summary, our study shows a close link between the HHT analysis and level of intrinsic energy for pulmonary ventilation. The third and fourth IMF components are highly potential to indicate the prognosis of chronic heart failure.

[導生聚] 內部(自己) intra-rater一致性和外部(同儕) inter-rater一致性

今天下診完趕快趕去導生聚，這次課程跟同學聊到看診的內部(自己) intra-rater一致性和外部(同儕) inter-rater一致性，我覺得臨床上最重要的，在談氣血陰陽之前，中醫四診的一致性更重要，因為要建構intra-rater的一致性，才可以評斷患者舌脈診是否有改變，才可以說這個改變是變好還是變差，才可以作為療效評估。

至於同學來跟診，學生跟主治醫師之間就是inter-rater一致性，當學生跟老師的一致性趨近相同，才可以表示兩個人看到的舌診跟把到的脈診是一樣的，這樣的教學才會有意義，不然常常發生老師把的脈跟學生的感受不一樣，這樣很難說有學到。

[教育訓練] 知道有新的方向，就可以自己補充最新知識與工具，讓自己可以繼續走下去

今天臺北下雨一陣一陣的，患者都擠在最後才來，還好趕快下診後繼續趕到臺大進修，

今天有個患者膽結石本來是2.6 cm，經過一段時間清熱利濕中藥治療後，回診SONO超音波顯示膽結石縮小到1.16 cm，患者連皮膚溼疹都改善很多。

[論文發表] Complementary Chinese Herbal Medicine Therapy Improves Survival of Patients With PancreaticCancer in Taiwan: A Nationwide Population-Based Cohort Study.

Full text 全文下載

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Integr Cancer Ther. 2018 Jun;17(2):411-422. doi: 10.1177/1534735417722224. Epub 2017 Aug 3.

Complementary Chinese Herbal Medicine Therapy Improves Survival of Patients With PancreaticCancer in Taiwan: A Nationwide Population-Based Cohort Study.

Kuo YT1,2, Liao HH1,2, Chiang JH3, Wu MY4,5, Chen BC2, Chang CM6, Yeh MH1,2,7, Chang TT1,8, Sun MF1,4, Yeh CC2,7, Yen HR1,4,5,9,10.

Author information

Abstract

BACKGROUND:

Pancreatic cancer is a difficult-to-treat cancer with a late presentation and poor prognosis. Some patients seek traditional Chinese medicine (TCM) consultation. We aimed to investigate the benefits of complementary Chinese herbal medicine (CHM) among patients with pancreatic cancer in Taiwan.

METHODS:

We included all patients with pancreatic cancer who were registered in the Taiwanese Registry for Catastrophic Illness Patients Database between 1997 and 2010. We used 1:1 frequency matching by age, sex, the initial diagnostic year of pancreatic cancer, and index year to enroll 386 CHM users and 386 non-CHM users. A Cox regression model was used to compare the hazard ratios (HRs) of the risk of mortality. The Kaplan-Meier curve was used to compare the difference in survival time.

RESULTS:

According to the Cox hazard ratio model mutually adjusted for CHM use, age, sex, urbanization level, comorbidity, and treatments, we found that CHM users had a lower hazard ratio of mortality risk (adjusted HR = 0.67, 95% CI = 0.56-0.79). Those who received CHM therapy for more than 90 days had significantly lower hazard ratios of mortality risk than non-CHM users (90- to 180-day group: adjusted HR = 0.56, 95% CI = 0.42-0.75; >180-day group: HR = 0.33, 95% CI = 0.24-0.45). The survival probability was higher for patients in the CHM group. Bai-hua-she-she-cao (Herba Oldenlandiae; Hedyotis diffusa Spreng) and Xiang-sha-liu-jun-zi-tang (Costus and Chinese Amomum Combination) were the most commonly used single herb and Chinese herbal formula, respectively.

CONCLUSIONS:

Complementary Chinese herbal therapy might be associated with reduced mortality among patients with pancreaticcancer. Further prospective clinical trial is warranted.

KEYWORDS:

Chinese herbal medicine; National Health Insurance Research Database; complementary and alternative medicine; pancreatic cancer; traditional Chinese medicine

[導生聚] 探究鑄劍為什麼這麼厲害的技術，其實不是磨劍冶煉那些， 真正的重點是「火的溫度」！

臺大進修一下課，馬上又趕回故宮晶華與今年度的兩位導生進行導生聚餐，

最近請一些學弟幫忙整理資料，
也一起邀請他們來用餐，互相交流。

快結束的時候跟大家聊到，我最近看吳軍博士講課，他提到其實可以用控制火的溫度來衡量文明的高低，

我就舉例歷史上的鑄劍大師歐冶子，他厲害的不是鑄劍，其實是他控火的溫度，鑄劍只是結果，所以真正探究鑄劍為什麼這麼厲害的技術，其實不是磨劍冶煉那些，

真正的重點是「火的溫度」！

回到中醫臨床，其實我們常常看到的是標是果，但我們都把果當成因，所以臨床看病是要去探求那個真正的因，也就是造成這個果的原因，

講起來很簡單，其實這條路我花了好一段時間才真正明白怎麼找因！

或者應該是說，我花了一點時間，才知道該怎麼把這段模糊的形象，轉化成具體的文字。

[教育訓練] 臺大暑期生技課程：基因體分析理論與實務

[教育訓練]

中午看完早上門診，馬上趕到台大生命科學館進修，
臺大暑期生技課程：基因體分析理論與實務
時間是整個暑假7、8兩個月的週五下午兩點到五點半，
總共八堂課，

趕過來有點吃力，但是總覺得雖然離開學校了，也博士畢業快一年了，一直還是需要持續研修，希望能與時並進。

[好歌分享] 萬芳-猜心、割愛、孩子氣、慢火車、新不了情、試著了解、不換

最近突然愛上萬芳的歌

猜心、割愛、孩子氣、慢火車、新不了情、試著了解、不換

我發現如果看歌名，這我都不會去聽，
但是最近開車用KKBOX聽歌，隨機RUN到這些歌就覺得很熟悉，
原來我知道這些歌，會哼幾個片段，但是從來不知道歌名，

以前我不聽這種女生唱的慢歌抒情歌，

現在年紀大了一點，卻覺得很柔很慢，很舒緩情緒。

[中醫專業研究書籍分享介紹] 《中醫藥大數據與真實世界》，謝雁鳴，王志飛（主編），人民衛生出版社

[中醫專業研究書籍分享介紹]

最近買了一本書，

《中醫藥大數據與真實世界》
作者： 謝雁鳴，王志飛（主編）
出版社：人民衛生出版社
出版日期：2016/09/01
ISBN：9787117218894
規格：466頁 / 普通級 / 1-1
出版地：大陸

謝雁鳴、王志飛編寫的《中醫藥大數據與真實世界》共九章，第一章論述了大數據、真實世界和中醫藥研究的內在相關性，指出大數據對中醫藥真實世界研究的巨大推動作用；第二至七章介紹了大數據背景下開展真實世界研究的方法論，包括數據來源、選題、設計、數據倉庫構建、質量控制、數據處理分析、報告規范等，並辟專章討論了相關的倫理學問題；第八章和第九章分別從「藥」和「病」兩個角度列舉了大數據真實世界研究的30多個實例。

<張清貿醫師評論>

大約20年前，臺灣其實有一群中醫與統計專家很認真的再做中醫科學化、中醫數據化，但現在大陸也急起直追，變成我們要去買大陸的書來看。

其實這本書就是在講中醫數據化，只是要搭上現在的大數據才用這個名字，內容還是偏中小樣本相關性分析，但是我覺得作者的概念很正確，很多研究最後都偏離了目標，有時候路走久了，就忘了一開始要走去哪裡？
作者提到大數據與真實世界，意思就是真實世界下的大數據才是真的，這就是人的行為，就是醫師與患者的行為，有時候你會覺得結論有點奇特，但這就是他有意思的地方。

[研究發表][臨床病例報告] 中西醫整合治療紅斑性狼瘡腎炎病例報告 Integrated Therapy Improve Urinary Total Protein in Patients with Lupus Nephritis: A Case Report

[臨床病例報告] 

中西醫整合治療紅斑性狼瘡腎炎病例報告

題目：Integrated Therapy Improve Urinary Total Protein in Patients with Lupus Nephritis: A Case Report
期刊：Complementary Therapies in Medicine

(本論文後續追蹤持續報告為Stabilityof a Lupus Nephritis Case after One Year of Integrated Therapy. EC Gastroenterology and Digestive System. 2020)

本病例是一位55歲女性，自民國89年確診為紅斑性狼瘡(Systemic Lupus Erythematosus, SLE)，接受口服類固醇治療，規律追蹤至民國105年初，開始出現雙小腿水腫，抽筋，反覆泌尿道感染，以及小便伴隨泡沫，經風濕免疫科診斷為狼瘡性腎炎(Lupus Nephritis, LN)，患者服用西藥同時併用中醫藥治療，有效改善水腫以及24小時尿液蛋白(Urine Total Protein, M-TP)明顯減少，從1367.9 mg/24 h 減少至 143.6 mg/24 h.，病情趨於好轉。

這是我第一篇投稿國際SCI期刊的Systemic Lupus Erythematosus 紅斑性狼瘡病例報告，也是我指導學生完成的第一篇PAPER，這幾天正式獲國際期刊接受並刊出。

中醫藥治療腎炎很困難，治療免疫性疾病造成的腎炎更是困難。

[榮譽獲獎] 201806 106-2 陽明大學醫學系PBL課程傑出教師

[榮譽獲獎] 

今天收到陽明大學醫學系寄來的證書，

這次參加PBL課程榮獲

「106-2 陽明大學醫學系PBL課程傑出教師」

感謝陽明大學醫學系各位老師跟同學的支持！

[臨床] 修格蘭氏症之中醫舌診

(圖片引用至What can the tongue tell you about Sjögren's syndrome?. J Clin Rheumatol. 2010)

[臨床] 修格蘭氏症之中醫舌診

兩週前的週五中醫內科門診有一個患者來到我的門診，主訴是口乾眼乾快一年，他說他找遍臺北的各大醫學中心，結果醫學中心跟他說，他抽血沒有SSA/SSB自體免疫抗體，所以不是Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症/乾燥症，是自律神經失調，還開抗焦慮藥物給他，但他說他已經乾燥到想自殺，吃了精神科的藥物會更憂鬱。

後來有病友推薦可以來找我試試看，聽完他的主訴跟病史後，我看一眼舌頭就說：「你八九不離十是Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症/乾燥症！雖然你抽血沒抗體，但我覺得去做(salivary gland biopsy)會有異常，但因為切片有風險，一般醫師都不太喜歡幫病人開檢查單，至少你可以先進行核醫唾液腺掃描(Salivaryglandscintigraphy)檢查唾液腺功能，若唾液腺功能異常，再來考慮切片。」

[榮譽獲獎] 2018年 107年度臺北榮民總醫院最佳教學主治醫師獎

[榮譽獲獎]

今年很高興可以跟龔彥穎主任一起獲頒

2018年 107年度臺北榮民總醫院最佳教學主治醫師獎

去年我跟龔主任也有上台領教學獎！

106年臺北榮民總醫院最佳教學主治醫師獎, 2017

也恭喜國軒獲得最佳教學住院醫師獎！

希望未來持續努力教學！


感謝各位學員的支持