[導生聚] 內部(自己) intra-rater一致性和外部(同儕) inter-rater一致性

今天下診完趕快趕去導生聚，這次課程跟同學聊到看診的內部(自己) intra-rater一致性和外部(同儕) inter-rater一致性，我覺得臨床上最重要的，在談氣血陰陽之前，中醫四診的一致性更重要，因為要建構intra-rater的一致性，才可以評斷患者舌脈診是否有改變，才可以說這個改變是變好還是變差，才可以作為療效評估。

至於同學來跟診，學生跟主治醫師之間就是inter-rater一致性，當學生跟老師的一致性趨近相同，才可以表示兩個人看到的舌診跟把到的脈診是一樣的，這樣的教學才會有意義，不然常常發生老師把的脈跟學生的感受不一樣，這樣很難說有學到。
因為其實主治醫師有時候判斷也不一定正確，學生跟主治醫師之間一致性很高，只能說他們兩個看到差不多的東西，所以有可能兩個人是一致度很高的正確，或是一致度很高的錯誤，然後才可以去談怎麼樣才是「對」。

現今普遍中醫師與中醫師之間，往往問題就是出在inter-rater一致性不高，所以才會說中醫多樣性，但是好是壞很難知之。

根據我過去跟張恒鴻教授一起進行的紅斑性狼瘡一致度研究，在患者、住院醫師還有資深主治醫師對症狀、舌、脈診判讀的一致度來說，基於一個問卷為基礎的多次訓練，可以穩定的提昇患者對症狀和住院醫師對症狀、舌、脈診的一致度，可以趨近於資深主治醫師，因為有所本，不是每次亂問，所以就能有所依據的去校正。

這時候才可以說患者填的問卷，可以接近真實與正確，比如說：如果沒有特別強調頭昏跟頭眩，患者往往會以為差不多。一旦正確才會接近資深主治醫師問診，這樣的問卷內容才有意義，而不是盲目的以為讓患者填完問卷就可以代表一切。

而且高一致度狀態下，住院醫師幫主治醫師問診才可以反應出問診正確性，才能表現出問的症狀不會混淆，同樣也是說：很多學員沒有特別強調頭昏跟頭眩，他們也會以為差不多。經過一致度訓練，才不致於醫學生或住院醫師問的症狀，其實跟主治醫師問診是不一樣的。


參考文獻

1. Ching-Mao Chang, Wen-Hsiang Wu, Benjamin Ing-Tiau Kuo, Tzung-Yan Lee, Chia-Yu Liu, Hen-Hong Chang*: Using A Questionnaire among Patient, Resident Doctor and Senior Supervisor: Are their Answers the Same? Complementary Therapies in Medicine. 2014 (SCI, 2013 IF=2.216)
2. Ching-Mao Chang, Benjamin Ing-Tiau Kuo, Wen-Hsiang Wu, Chia-Yu Liu, Hen-Hong Chang*: The Consistency Among Patients, Resident Doctor and Senior Supervisor in using a Traditional Chinese Medicine Questionnaire. 10th Meeting of Consortium for Globalization of Chinese Medicine (CGCM): 2011