2018年5月29日 星期二

[臨床] 修格蘭氏症之中醫舌診




(圖片引用至What can the tongue tell you about Sjögren's syndrome?. J Clin Rheumatol. 2010)

[臨床] 修格蘭氏症之中醫舌診

兩週前的週五中醫內科門診有一個患者來到我的門診,主訴是口乾眼乾快一年,他說他找遍臺北的各大醫學中心,結果醫學中心跟他說,他抽血沒有SSA/SSB自體免疫抗體,所以不是Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症/乾燥症,是自律神經失調,還開抗焦慮藥物給他,但他說他已經乾燥到想自殺,吃了精神科的藥物會更憂鬱。

後來有病友推薦可以來找我試試看,聽完他的主訴跟病史後,我看一眼舌頭就說:「你八九不離十是Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症/乾燥症!雖然你抽血沒抗體,但我覺得去做(salivary gland biopsy)會有異常,但因為切片有風險,一般醫師都不太喜歡幫病人開檢查單,至少你可以先進行核醫唾液腺掃描(Salivaryglandscintigraphy)檢查唾液腺功能,若唾液腺功能異常,再來考慮切片。


然後我就幫他開兩週養陰潤燥中醫處方,並轉診到北榮風濕免疫科陳瑋昇醫師,請陳醫師協助進一步確診,可能是我常常轉介疑難雜症的患者過去,所以陳醫師直接幫患者安排唾液腺切片檢查和核醫唾液腺掃描。

一般來說而Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症/乾燥症在驗不到SSA/SSB自體免疫抗體下,需要在進行唾液腺切片檢查,而且檢查結果需為在4 mm平方的唾液腺組織切片中顯示腺體發炎,而且至大於等於1個焦點(focus)的淋巴球浸潤,一個1個focus的定義為大於等於50個淋巴球聚集浸潤。

因為唾液腺切片檢查可分為5級0級:代表正常,沒有浸潤。1級:代表輕微浸潤。2級代表中等浸潤,但是不到1個focus,也就是說淋巴球聚集不到50顆。3級:代表1個focus,也就是說淋巴球聚集超過50顆4級:代表超過1個focus。

Table 1: Grading method as developed by Chisholm and Mason (1968)

(表格引用至Evaluation of the oral component of Sjögren's syndrome: An overview. J Int Soc Prev Community Dent. 2016)

很多患者唾液腺切片檢查有淋巴球浸潤,但只達到第2級,也就是說淋巴球聚集不到50顆,所以不能確診Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症,只能叫做Sicca syndrome 乾燥症,這也是很多人會混淆的地方,常常把Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症和Sicca syndrome 乾燥症混為一談,但我都會認為Sicca syndrome 乾燥症只是大家通用的俗稱,只是便於和大家溝通,若是確診還是要說是Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症,所以大家如果有注意的話,我看診的時候,若確診我會說Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症,未確診或不符合我會說Sicca syndrome 乾燥症,在病例上也會這樣打,而且也因為乾燥這兩個字,讓很多患者把一堆皮膚乾燥、頭髮乾燥、服藥物造成的乾燥、睡不好的乾燥、曬太陽的乾燥都混為一談,所以以後建議大家還是可以講清楚一點會更好

上週五患者回診跟我說服中藥兩週感覺唾液有增加,嘴巴沒這麼乾了,但核醫唾液腺掃描還沒做,還在排時間,但已經做完切片了,我點開報告一看,切片報告顯示,唾液腺超過50顆淋巴球浸潤,屬於第三等級嚴重度,也就是一個focus。而Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症就是切片檢查結果要3級,代表1個focus,也就是說淋巴球聚集超過50顆,果然確診為Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症!

然後他問我:「為什麼我第一次看到他就敢這麼篤定說他八九不離十是Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症?

我說:「我這幾年下來,臨床加上研究看的Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症患者的舌頭,如果以每月150位修格蘭氏症患者來看,每個人一個月回診看一次,三年下來我也看了超過5000次,再加上其他這些皮膚乾燥、頭髮乾燥、服藥物造成的乾燥、睡不好的乾燥、曬太陽的乾燥的舌診來比較,有沒有Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症,從中醫舌診上來觀察,他還真的不一樣!整體來說Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症相比其他乾燥患者的舌診呈現的陰傷津虧會更嚴重,舌色偏暗紅,苔薄少,黃苔白苔都有,朱點多,齒痕多,嚴重病程較久的的舌下絡脈都有瘀。

術業有專攻,很多都需要不斷的精進,不斷的熟悉,到了某一個階段,就會發現這個有異常。所以這幾年來,我常常靠著這個觀察的熟悉敏銳,轉介了很多患者到陳醫師那邊檢查,結果確診了不少Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症,但也有少數切片檢查不到3級,甚至還有一個患者只有46顆,不能確診,我還跟他開玩笑說,你切之前吃一口辣椒,就超過50顆了。

青原惟信禪師曾說:「老僧三十年前未曾參禪時,見山是山,見水是水。後來參禪悟道,見山不是山,見水不是水。而今個休歇處,依然見山是山,見水是水。

畢業的時候指導教授張恒鴻院長曾跟我說:「你現在博士畢業了,妳看Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症不能在跟一般人一樣了,開的處方雖然看起來差不多,但是他在這幾年扎實博士訓練過程中,他就是會不一樣。

老師我想我應該有那麼一點點不一樣了!

患者最後問我說:「為什麼他們說絕對不是?」

我回答他:「唾液腺切片有風險阿,有人切了會顏面神經麻痺,所以大家都不喜歡做。