[中醫會訊] 中西醫結合治療紅斑性狼瘡(SLE)

 

[中華民國中醫師公會全國聯合會會訊會刊]

中西醫結合治療紅斑性狼瘡(SLE)

李冠宏住院醫師、張恒鴻教授、張清貿科主任

臺北榮民總醫院傳統醫學部整合醫學科

中國醫藥大學中西醫結合研究所

系統性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus，SLE)是一種影響全身的慢性自體免疫疾病，主要症狀包括：皮膚表現如蝴蝶斑、光敏性皮疹、掉髮、血管炎；肌肉骨骼系統表現如關節痛、滑囊炎；腎臟相關疾病如狼瘡性腎炎；中樞神經系統疾病如癲癇、認知錯亂、顱神經病變 [1]。據統計，臺灣年平均發生率為每10萬人8.1例，20-54歲女性的發生率尤其高。女性與男性的發生率隨年齡增長而增加，在40～44歲達到高峰，然後下降。研究期間，盛行率從2000年的每10萬人42.2上升至2007年的67.4，發生率則從2001年的每10萬人9.9下降至2007年的6.8 [2]。調查結果顯示，臺灣因SLE相關發病和死亡造成經濟負擔，及SLE引起的器官損傷的重大醫療費用。因此，應更加關注限制SLE的進展和發生，並需要進一步的經濟評估以控制疾病的新治療策略 [3]。

SLE的致病機制相當複雜，包括基因、主要組織配合抗原、荷爾蒙、環境、感染源、食物、抗體變異區、補體成分、T細胞受器、細胞激素及藥物等。其異常免疫反應主要分為三部分：外來和內因性抗原由抗原呈現細胞之反應，過度活化的B和T淋巴細胞及多種調節路徑之失常，導致持續性的致病性B和T細胞 [1]。

目前西醫治療SLE的目標是：1. 使用免疫調節劑維持最低程度的活動度，適當的免疫抑制並避免已知的誘發因子；2. 預防SLE引起的器官損傷；3. 減少SLE及其後續治療的併發症，特別是心肌梗塞、加速動脈粥狀硬化，這是SLE患者死亡的主要原因；4. 解決疲勞和疼痛問題。常用藥物包括免疫調節劑、類固醇、細胞毒性免疫抑制劑及生物製劑等 [1,3]。

許多研究探討中醫藥治療SLE的療效。2021年廣州中醫藥大學於Frontiers in Pharmacology發表一篇統合分析研究，納入655名SLE患者。結果顯示，SLE患者常規治療加合併使用青蒿鱉甲湯在提高整體緩解率方面優於單獨西藥組，能降低SLE疾病活動指數(SLEDAI)和提高免疫指標(C3、C4、IgG、IgA、IFN-γ、IL-4、Th1/Th2)，並減少治療中不良事件的發生率 [4]。另有2020年發表於Journal of Experimental and Clinical Application of Chinese Medicine研究顯示，對肝腎陰虛型患者在給予類固醇時加上右歸飲治療，與未使用右歸飲的對照組相比，兩組C3、C4、CH50水平均顯著高於治療前，且右歸飲組的C3、C4、CH50水平均明顯高於對照組。治療後，兩組患者的血清肌酸酐(Cre)、尿酸、24小時尿蛋白均明顯高於治療前，而右歸飲組的Cre、尿酸、24小時尿蛋白水準明顯低於對照組。治療後，兩組患者的(IL-8)、(TNF-α)均明顯低於治療前。治療後，兩組荷爾蒙劑量均明顯低於治療前，且右歸飲組荷爾蒙使用劑量也顯著低於對照組 [5]。

1985年Chinese Medical Journal曾發表的一項初步研究報告，針刺治療25名SLE患者，其中10名未接受類固醇治療的患者僅使用針灸，另15名患者(包括12名有腎病症候群患者)在接受針灸治療的同時逐步減少類固醇劑量。結果顯示，針刺治療後，患者水腫、蛋白尿、ESR、BUN及C3均有顯著改善，顯示單純針刺療法對SLE患者有一定的治療價值 [6]。2008年Lupus探討針刺對SLE患者的可行性、安全性及潛在益處。文中提到接受針刺的SLE患者相比未接受針刺治療者，有40%在疼痛改善達30%以上，而常規治療組未見改善，類固醇的使用量也顯著降低，除了短暫的針刺疼痛和少數患者有暈針情形外，並無出現強烈的副作用 [7]。2023年Medicine發表的針刺結合傳統藥物治療SLE的療效和安全性統合分析，納入7篇研究共514名SLE患者。統合分析顯示，針刺作為輔助治療能提高總有效率、調節免疫指標(如C3、C4、IgG、T淋巴細胞亞群、IL-6、ds-DNA、ESR)，同時降低中醫症狀評分、SLEDAI及治療過程中的不良事件發生率。此外，針刺治療還能降低BUN、Cre及24小時尿蛋白，顯示對腎臟的保護作用 [8]。

近年來臺灣中醫界也進行許多SLE相關研究。臺北榮民總醫院傳統醫學部龔彥穎部主任於2006年American Journal of Chinese Medicine發表一項研究，探討艾灸對正常人群和SLE患者的免疫調節效果。研究收集12名SLE患者和12名健康女性，持續一週在足三里(ST-36)和三陰交(SP-6)進行每日20分鐘的艾灸。結果顯示，艾灸一週後，健康受試者的CD3+和CD4+ T淋巴細胞數量上升，而SLE患者的CD8+ T淋巴細胞相對比例下降，說明艾灸在正常狀態和自身免疫疾病狀態下具有不同的免疫調節作用 [9]。2016年林昭庚院士利用臺灣健保資料庫在Seminars in Arthritis and Rheumatism探討中醫藥治療對SLE患者存活率的影響。結果顯示，9267名患者使用中醫藥治療SLE，死亡風險顯著降低(風險比HR = 0.73)。在各種合併症中也顯示出類似的顯著保護效果。研究發現，知柏地黃丸(HR = 0.54)、加味逍遙散(HR = 0.35)、六味地黃丸(HR = 0.51)、甘露飲(HR = 0.40)和銀翹散(HR = 0.22)是幾項可提高存活率的有效中藥 [10]。

中國醫藥大學中西醫結合研究所張恒鴻教授與臺北榮民總醫院傳統醫學部整合醫學科張清貿科主任研究團隊曾進行一系列SLE中醫藥相關研究。2014年發表於Complementary Therapies in Medicine的一項研究，通過中醫SLEQ問卷評估資淺住院醫師的診斷技能，將其對患者的評估與資深主治醫師和SLE患者自身的評估進行比較。資淺住院醫師、資深主治醫師和SLE患者分別在治療前(V1)、治療後(V5)和治療後追蹤兩個月(V6)填寫問卷，以記錄對患者病情的評估。結果顯示，SLE患者和資深主治醫師在研究期間的一致性從V1的0.78提高到V6的0.84，資淺住院醫師和資深主治醫師在V1和V6的一致性分別從0.87提高到0.94。舌診和脈診的一致性分別從0.87(V1)提高到0.90(V6)和0.91(V1)提高到0.95(V6)。這顯示通過問卷調查可以讓SLE患者、資淺住院醫師對SLE症狀的認知趨近於資深主治醫師，並提高住院醫師對SLE中醫舌診與脈診的正確性 [11]。2016年在Scientific Reports發表研究探討傳統中藥LC複方(龍膽瀉肝湯合併知柏地黃丸)對57名SLE患者內皮損傷生物指標的影響(EPC、CEC、VEGF、IL-18)。安慰劑組的EPC比例在試驗期間持續增加，而LC組的EPC比例在整個觀察期間保持穩定。安慰劑組的CEC比例呈上升趨勢，而LC組則下降。兩組中凋亡CEC的比例均有上升趨勢，但LC組上升幅度較小。治療後，LC組的VEGF和IL-18水準趨勢性下降，低於安慰劑組，顯示LC可能有助於減少SLE患者的內皮損傷，並降低類固醇使用劑量 [12]。

2017年Journal of Ethnopharmacology研究利用臺灣健保資料庫探討中西醫結合療法對降低SLE患者腎病風險的影響。結果顯示，中西醫結合療法可降低發生狼瘡腎炎之風險(HR=0.68)，主要核心處方為生地黃、牡丹皮、丹參、知柏地黃丸和赤芍 [13]。本研究分析出的Top 1複方雖為加味逍遙散，但並無出現在核心處方中，顯示加味逍遙散可能是用來改善更年期前後發病之兼證，而不是主要治療SLE之處方。2018年，張主任團隊以上述核心處方加減治療一名55歲SLE合併狼瘡性腎炎之女性患者，於Complementary Therapies in Medicine發表病例報告。報告顯示，中藥治療七個月後可有效改善水腫及觀察到24小時尿液蛋白顯著減少，總膽固醇及三酸甘油酯也恢復到正常範圍，病情趨於好轉。Prednisolone劑量由每天20 mg減少至5 mg。本文整理中醫藥治療狼瘡性腎炎核心處方的機轉，並提出中醫藥核心處方可以改善M-TP、總膽固醇及三酸甘油酯指標，可作為中西醫師治療SLE之實證醫學證據 [14]。張主任也持續追蹤該病例報告。該患者在2019年7月初出現血小板減少症，這是SLE最嚴重的併發症之一。患者在接受綜合脈衝類固醇和核心處方治療後，血小板從11 x 10^3 μL增加至186 x 10^3 μL。核心處方包括加味逍遙散、茵陳蒿湯、血府逐瘀湯、阿膠、丹參和鈎藤，觀察到該患者的ALT和AST分別從103 U/L和116 U/L降至62 U/L和89 U/L，類固醇劑量也從每天50 mg減少到5 mg。2019年將這段中西醫整合治療過程發表在EC Gastroenterology and Digestive System，為治療系統性紅斑狼瘡患者的嚴重併發症提供線索 [15]。

2024年，張主任與奇美醫院陳曉瑱醫師、大林慈濟陳宜鈞醫師合作於Frontiers in Pharmacology發表研究探討十七種中藥(如甘露飲、知母、生地黃、加味逍遙散和牡丹皮等)對SLE合併慢性腎病的保護腎臟及存活率效果。從2000年至2017年臺灣健保資料庫中確定具有抗氧化和抗發炎特性的十七種中藥。結果顯示，使用PRCHMSLE與降低ESRD、全因死亡率、非心血管死亡率和住院風險相關，且未增加高鉀血症風險。RMST分析顯示ESRD為0.57年、全因死亡率為1.22年、非心血管死亡率為1.21年，核心處方分析強調以六味地黃丸、牡丹皮、知母、生地黃和知柏地黃丸為中心的主要治療策略具有腎臟保護作用 [16]。

目前，臺北榮民總醫院傳統醫學部與西醫風濕免疫科進行中西醫結合治療，利用針灸及核心處方中藥治療免疫相關疾病患者均獲得明顯改善成效，不僅提高中醫能見度，提升民眾對中醫信心，更為中西合療提供更多發展性。

 

參考資料

Fava A, Petri M. Systemic lupus erythematosus: Diagnosis and clinical management. J Autoimmun. 2019 Jan;96:1-13. doi: 10.1016/j.jaut.2018.11.001. Epub 2018 Nov 16. PMID: 30448290; PMCID: PMC6310637.

Chiu YM, Lai CH. Nationwide population-based epidemiologic study of systemic lupus erythematosus in Taiwan. Lupus. 2010 Sep;19(10):1250-5. doi: 10.1177/0961203310373780. Epub 2010 Jul 20. PMID: 20647248.

Elsisi GH, Hsieh SC, Chen DY. The economic burden of systemic lupus erythematosus in Taiwan. J Med Econ. 2024;27(sup1):56-66. doi: 10.1080/13696998.2024.2317118. Epub 2024 Mar 11. PMID: 38468480.

Li X, He Z, Ru L, Yuan Y, Yuan Z, Chen P, Xu Z, Wang Q, Song J, Xu Q. Efficacy and Safety of Qinghao Biejia Decoction in the Treatment of Systemic Lupus Erythematosus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Pharmacol. 2021 Aug 6;12:669269. doi: 10.3389/fphar.2021.669269. PMID: 34421590; PMCID: PMC8378134.

Jingjing Hu, Xianyu Chen, Yuxiang Xu, Aijuan Zhou, Ying Zhang, Ting Wang：Effect of Yougui Drink Adjuvant Therapy on Renal Function, Inflammatory Indexes and Complement Levels in Patients with Systemic Lupus Erythematosus . Journal of Experimental and Clinical Application of Chinese Medicine.2020,1(4)

Feng SF, Fang L, Bao GQ, Wei W, Yang GL, Xiang ZS, Shi SY. Treatment of systemic lupus erythematosus by acupuncture. A preliminary report of 25 cases. Chin Med J (Engl). 1985 Mar;98(3):171-6. PMID: 3924508.

Greco CM, Kao AH, Maksimowicz-McKinnon K, Glick RM, Houze M, Sereika SM, Balk J, Manzi S. Acupuncture for systemic lupus erythematosus: a pilot RCT feasibility and safety study. Lupus. 2008 Dec;17(12):1108-16. doi: 10.1177/0961203308093921. PMID: 19029279; PMCID: PMC3633212.

Wang H, Wang B, Huang J, Yang Z, Song Z, Zhu Q, Xie Z, Sun Q, Zhao T. Efficacy and safety of acupuncture therapy combined with conventional pharmacotherapy in the treatment of systemic lupus erythematosus: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2023 Oct 6;102(40):e35418. doi: 10.1097/MD.0000000000035418. PMID: 37800775; PMCID: PMC10552960.

Kung YY, Chen FP, Hwang SJ. The different immunomodulation of indirect moxibustion on normal subjects and patients with systemic lupus erythematosus. Am J Chin Med. 2006;34(1):47-56. doi: 10.1142/S0192415X0600362X. PMID: 16437738.

Ma YC, Lin CC, Li CI, Chiang JH, Li TC, Lin JG. Traditional Chinese medicine therapy improves the survival of systemic lupus erythematosus patients. Semin Arthritis Rheum. 2016 Apr;45(5):596-603. doi: 10.1016/j.semarthrit.2015.09.006. PMID: 26522135.

Chang CM, Wu WH, Kuo BI, Lee TY, Liu CY, Chang HH. Using a questionnaire among patient, resident doctor and senior supervisor: Are their answers the same? Complement Ther Med. 2014 Apr;22(2):296-303. doi: 10.1016/j.ctim.2014.02.006. Epub 2014 Mar 4. Erratum in: Complement Ther Med. 2017 Jun;32:115. doi: 10.1016/j.ctim.2017.05.001. PMID: 24731901.

Chang HH, Luo SF, Hsue YT, Chang CM, Lee TY, Huang YC, Hsu ML, Chen YJ. Modulation of Endothelial Injury Biomarkers by Traditional Chinese Medicine LC in Systemic Lupus Erythematosus Patients Receiving Standard Treatments. Sci Rep. 2016 Feb 5;6:19622. doi: 10.1038/srep19622. PMID: 26847148; PMCID: PMC4742818.

Chang CM, Wu PC, Chiang JH, Wei YH, Chen FP, Chen TJ, Pan TL, Yen HR, Chang HH. Integrative therapy decreases the risk of lupus nephritis in patients with systemic lupus erythematosus: A population-based retrospective cohort study. J Ethnopharmacol. 2017 Jan 20;196:201-212. doi: 10.1016/j.jep.2016.12.016. Epub 2016 Dec 12. Erratum in: J Ethnopharmacol. 2017 Jul 12;206:426. doi: 10.1016/j.jep.2017.05.025. PMID: 27974236.

Wu PW, Shih PH, Kung YY, Chen FP, Chang CM. Integrated therapy improve urinary total protein in patients with lupus nephritis: A case report. Complement Ther Med. 2018 Aug;39:87-91. doi: 10.1016/j.ctim.2018.05.016. Epub 2018 Jun 7. PMID: 30012398.

Wei-Ting Tseng, Po-Hsuan Shih, Hong-Chun Lin, Pei-Wen Wu, Yen-Ying Kung, Ching-Mao Chang*. Stabilityof a Lupus Nephritis Case after One Year of Integrated Therapy. EC Gastroenterology and Digestive System. 2020

Chen HT, Tung CH, Yu BH, Chang CM, Chen YC. Renal and survival benefits of seventeen prescribed Chinese herbal medicines against oxidative-inflammatory stress in systemic lupus erythematosus patients with chronic kidney disease: a real-world longitudinal study. Front Pharmacol. 2024 Jan 3;14:1309582. doi: 10.3389/fphar.2023.1309582. PMID: 38235107; PMCID: PMC10791791.