[中醫會訊] 中西醫結合治療術後腸梗阻-臺北榮民總醫院傳統醫學部整合醫學科張清貿科主任

 

[中華民國中醫師公會全國聯合會會訊會刊]

中西醫結合治療術後腸梗阻

林虹均研究醫師、張清貿科主任

臺北榮民總醫院傳統醫學部整合醫學科

    腸梗阻(ileus)是一種腸道功能障礙，導致食物或液體無法順利通過腸道的一種功能性疾病；其中術後腸梗阻(postoperative ileus，POI)則是發生在腹部手術後的腸梗阻，主要症狀包括噁心和嘔吐交替出現、無法經口飲食、腹部脹滿、延遲排氣和排便，且可於影像學上發現腸梗阻現象，其發生率介於10%至30%[1]；術後腸梗阻將會延緩患者康復，增加手術後併發症發生率並延長住院時間、增加30天內的再入院率，更會造成醫療成本增加及患者的經濟負擔[2, 3]。

    術後腸梗阻的發生分為三個階段：1.初始階段與交感神經系統有關，因腸胃蠕動主要由副交感神經活化，皮膚切口引起腎上腺素分泌及交感神經活動增加，抑制腸胃蠕動，導致急性腸道麻痺；2.第二階段始於手術操作後3-4小時，通過發炎介質進行調節，使得分佈在腸道的巨噬細胞活化，巨噬細胞釋放的一氧化氮(NO)和前列腺素(Prostaglandin)通過直接抑制平滑肌收縮導致腸道蠕動減緩；3.最後，第三階段則是副交感神經活化，副交感神經活化可改善腸梗阻[1, 3]。

    西醫治療術後腸梗阻從術前預防開始，包括在可能的情況下使用腹腔鏡等微創技術、使用胸腔外硬膜外麻醉以阻斷交感神經輸出，並在術後盡量減少鴉片類藥物(Nacrotis)使用；術後初始治療則包括插入鼻胃管以緩解壓力，監測尿量，並使用靜脈輸液改善電解質平衡，以及使用藥物治療[1-3]。目前治療術後腸梗阻更從支持性療法轉變為更積極的方法，除使用藥物治療外，藉由增強康復計劃(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)，跨科合作優化患者的整體護理，包括在手術前、手術期間和手術後採取一系列策略，例如提前教育患者、個人化的麻醉策略和止痛管理、減少預先禁食時間、早期進食、嚼食口香糖、鼓勵早期活動和復健等，以降低手術後併發症的風險[3]。

    過去已有許多研究探討針刺治療術後腸梗阻的效果，2022年一篇綜述及薈萃分析文獻分析18個隨機對照試驗的數據，共包含1413名參與者，薈萃分析結果顯示與常規治療相比，針刺治療可顯著減少第一次排氣時間、第一次排便時間、腸鳴音恢復時間以及住院時間；此外，在遠端穴位進行治療更可顯著改善第一次排氣時間及第一次排便時間[4]。

而北京中醫藥大學於2022年發表兩篇高品質臨床試驗在JAMA Surgery (IF＝16.9)[5]與EClinicalMedicine (IF＝15.1)[6]。JAMA Surgery發表之Electroacupuncture vs Sham Electroacupuncture in the Treatment of Postoperative Ileus After Laparoscopic Surgery for Colorectal Cancer-A Multicenter, Randomized Clinical Trial一文[5]，這項研究於2020年至2021年納入248名大腸癌術後腸梗阻患者探討進行4天電針治療之療效，研究結果顯示，在採用ERAS合併電針治療的大腸癌術後患者中，電針治療相比於假針刺組可以觀察到首次排便時間明顯縮短，且電針治療組中第一次排氣時間、半流質飲食耐受性和固體食物耐受性也明顯改善。相比之下，電針治療組的延長性腸梗阻風險更低。值得關注的是，兩組皆沒有發現嚴重的不良事件，這項研究結果提供了將電針治療作為ERAS的輔助手段，促進腸道功能康復並預防手術後延長性腸梗阻的證據。

臺北榮民總醫院傳統醫學部張清貿醫師與顏見明醫師也針對上篇文章[5]提出建議，並以Letter形式刊登於JAMA Surgery [7]，張清貿醫師等人根據表2發現電針治療可縮短手術後至第一次排氣、第一次排便、能夠容忍半流質食物和固體食物的時間。由於電針治療的劑量效應針刺的劑量效應越來越受到關注。最近的研究提到，電針治療的劑量效應取決於針刺或電針治療的力度/強度、速度/頻率、以及治療時間[8, 9]，因此，調節電針治療的劑量(無論是治療強度、治療持續時間還是電針的時間長度或治療天數)可能會在中長期內顯著改善患者腸蠕動的結果。在未來設計用於加速腸道運動改善的研究中，可能可以規劃增加電針治療的劑量，設計每天進行2到3次電針治療，或許可以大幅增加療效。

同一團隊也於EClinicalMedicine發表Effect of acupuncture on postoperative ileus after laparoscopic elective colorectal surgery: A prospective, randomised, controlled trial一文[6]，顯示於2019年至2020年進行隨機單盲臨床試驗更進一步探討針刺足三里及天樞不同穴位的效果[6]，該研究納入105位罹患大腸直腸癌經手術治療的患者，將病人平均隨機分配至標準西醫治療組、電針足三里合併標準西醫治療組及電針天樞合併標準西醫治療組，經連續4天治療後，電針足三里組相比電針天樞組可顯著減少首次排氣時間和首次排便時間。

    目前臺北榮民總醫院傳統醫學部也於中醫會診與西醫一般外科、胃腸肝膽科合作進行中西醫結合治療，利用針刺及雷射針刺治療術後腸梗阻患者均獲得顯著成效，不僅可提高中醫能見度，提升民眾對於中醫信心，更為中西合療提供更多發展性。

參考資料

1. Venara A, Neunlist M, Slim K, Barbieux J, Colas PA, Hamy A, Meurette G: Postoperative ileus: Pathophysiology, incidence, and prevention. J Visc Surg 2016, 153(6):439-446.

2. Vather R, Trivedi S, Bissett I: Defining Postoperative Ileus: Results of a Systematic Review and Global Survey. J Gastrointest Surg 2013, 17(5):962-972.

3. Bragg D, El-Sharkawy AM, Psaltis E, Maxwell-Armstrong CA, Lobo DN: Postoperative ileus: Recent developments in pathophysiology and management. Clin Nutr 2015, 34(3):367-376.

4. Ye Z, Wei X, Feng S, Gu Q, Li J, Kuai L, Luo Y, Xi Z, Wang K, Zhou J: Effectiveness and safety of acupuncture for postoperative ileus following gastrointestinal surgery: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2022, 17(7):e0271580.

5. Wang Y, Yang JW, Yan SY, Lu Y, Han JG, Pei W, Zhao JJ, Li ZK, Zhou H, Yang NN et al: Electroacupuncture vs Sham Electroacupuncture in the Treatment of Postoperative Ileus After Laparoscopic Surgery for Colorectal Cancer: A Multicenter, Randomized Clinical Trial. JAMA Surg 2023, 158(1):20-27.

6. Yang JW, Shao JK, Wang Y, Liu Q, Liang JW, Yan SY, Zhou SC, Yang NN, Wang LQ, Shi GX et al: Effect of acupuncture on postoperative ileus after laparoscopic elective colorectal surgery: A prospective, randomised, controlled trial. EClinicalMedicine 2022, 49:101472.

7. Yen CM, Fu TC, Chang CM: Methods, Complications, and Outcomes in a Randomized Clinical Trial of Electroacupuncture After Colorectal Cancer Surgery. JAMA Surg 2023, 158(9):982.

8. Yoon DE, Lee IS, Chae Y: Identifying Dose Components of Manual Acupuncture to Determine the Dose-Response Relationship of Acupuncture Treatment: A Systematic Review. Am J Chin Med 2022, 50(3):653-671.

9. Ma SX: Establishing an adequate dose of acupuncture is essential for clinical trial studies. Clin Res Trials 2020, 6(2).