2016年3月25日 星期五

[教學] 北榮傳醫部張清貿醫師核心課程教學:傷寒論導讀 - 劉渡舟《傷寒論臨證指要》「水證論」


[教學] 北榮傳醫部張清貿醫師核心課程教學:

傷寒論導讀 - 劉渡舟《傷寒論臨證指要》「水證論」


伤寒论临证指要


刘渡舟 (作者)

  • 出版社: 学苑出版社; 第2版 (2003年3月1日)
  • 丛书名: 伤寒论现代研究丛刊
  • 平装: 108页
  • 语种: 简体中文
  • 开本: 32
  • ISBN: 7800606422, 9787800606427
  • 条形码: 9787800606427
  • 商品尺寸: 20 x 13.4 x 1 cm
  • 商品重量: 118 g
  • 品牌: 学苑出版社




水氣上衝證治

水氣的概念 (此處水氣非指水腫)

古人對水氣的概念,有認為水氣是水之寒氣,如成無已注水氣上衝:"水寒相搏,肺寒氣逆";也有人認為水氣即是水飲,如錢天來注"水氣,水飲之屬也。"我認為他們似乎各自說對一半,因水與寒,往往統一發病,水指其形,寒則指其氣,如影之隨形,不能分離。所以水氣的概念,既有水飲,也有寒氣。

水氣上衝的證機

水氣上衝證,為臨床常見病和多發病。歷代醫家比較重視,在治療方面也有所發展。此證源出(傷寒論)及(金匱要略方論) 仲景提出以苓桂為主方的相應治療,為後世治療水氣上衝創立了證治基礎。但原文中的苓桂方證,加減化裁,有機地分列於不同的篇章,使人難以掌握全面。而無法引用。為此,進行綜合歸納,提要鉤玄並參以己意,務使水氣上衝體系與系列方證特點而大白於醫林。

(傷寒論) 第67條內容,是論水氣上衝證治,我認為這一條是論"水心病"的代表作。

"水心病"的病名,是受西醫"風心病"病名影響而產生的,病名突出了病症的重點,反映了病的實質問題,比"水氣凌心"的名稱直接了當,一見便知。

關於這一條的原文是。傷寒若吐若下後,心下逆滿,氣上衝胸,起則頭眩,脈沉緊、發汗則動經,身為振振搖者,茯苓桂枝白朮甘草湯主之。"文中的"若吐若下",先點出了證機屬虛而非實。正是心陽先虛,然後才有"水心病"的發生。心臟屬火,為陽中之太陽。上居於胸,秉火陽之權威,震懾下焦水寒之邪不敢越雷池一步。今因"吐下之餘定無完氣",心陽一虛,則坐鎮水寒之權威失勢,因此在下焦的水寒陰氣便有可乘之機,乃有"水心病"發生。近世醫者,受西醫學之影響,只知"心主血脈","諸脈繫於心"所發生的心血管瘀阻的心絞痛和冠心病。反而不知心的生理特點在於陽氣。(素問'六節髒象論)說:"心者,生之本,神之變也。 ……為陽中之太陽,通於夏氣。"這段話是說心為生命的根本,主宰神明的變化。心有這大功能,乃是它的陽氣功能所決定。因為心屬火髒,而上居於胸,胸與火皆屬陽,故心稱為"陽中之太陽"。心主陽氣為第一位、心主血脈為第二位。心主血脈'心主神志,都與心陽的主導作用有關。如果心陽亡失,則就停止了搏動,血脈不行,神志消滅。

"水心病"以心陽虛為主,誘發水寒之邪從下而上衝打擊心胸陽氣與血脈的流通。
同時也應該看到在"水心病"的同時,必然中焦的防水大壩的脾土,和下焦管理水氣的腎陽也表現了鬆弛無力,不能制伏水寒之邪上行亦大有關係。

"心下逆滿"的"逆"之一字,義有雙關,既指水氣上逆之病機,而又道出相應之症狀。"滿",就是脹滿,或叫痞滿,為上腹部的氣機痞塞不通所致,因而出現脹滿不通之證。"
"心下逆滿",舊註解為"胃脘之間"證候。殊不知此乃心臟陽虛見證之一,上虛而氣不降所以為中滿也。凡心臟病之心下痛與痞滿,而誤診為胃脘病者,臨床所見較多,醫者所不可不察也。

今考心陽虛於上,水寒之氣動於中,故有"氣上衝胸"直犯離宮之變,仲景不言氣沖於胸之具體見證,今特補述於下: 胸為心之宮城,乃陽氣所會之地。高學山所謂"光芒四射中,但覺一團太和之元氣相聚耳"。今心陽被水寒之邪所遏,則自覺胸中滿悶,或兼見憋氣與疼痛。肺居胸中,行使治節之令,水寒凌肺,金寒津凝,則可出現咳嗽,氣喘,痰涎較多,面部虛浮等證。

"起則頭眩",是指病人頭暈為重,只能靜臥,不敢起動。造成眩暈原因有二: 一是心脾陽虛,清陽之氣不足上養清竅; 一是水氣上衝,陰來搏陽,清陽既虛且抑所以頭眩。

我們結合臨床觀察,水氣上衝頭目尚不止此,每見視力下降,目見黑花,耳聾, 鼻塞與不聞香臭等五官科疾患。

徐水縣農民,李x x, 56歲,患鼻塞證,尤以夜晚為甚,只能以口代鼻呼吸,所以口腔乾涸為甚。偶因"心悸"情余為治,辨為水氣凌心之證,予苓桂朮甘湯五帖。服訖而鼻塞隨之痊癒。

昌黎中學,李某年已不惑,患視罔膜炎,視物右上方有黑色物體遮蓋不散。曾服益氣聰明湯,杞菊地黃湯等方,無效可言。余見其面黧舌水、脈弦而又心悸頭暈,辨為水氣上衝,蒙蔽清陽之證。為疏苓桂朮甘湯加澤瀉。約服三十餘劑,而眼前之黑花消失不見。

根據臨床觀察,水氣上衝還往往出現咽喉不利,類似"梅核氣"症,梗塞喉中,吐之不出,咽之不下。
文革前余帶學生在城子礦實習。某生治一白姓婦,患梅核氣,經用(金匱)半夏厚樸湯,已三進而絲毫無效,乃轉余診。切其脈弦,視其舌苔則水滑欲滴。余辨為水氣上衝,咽喉被水寒所痺塞而非痰氣之證。乃用桂枝12克,茯苓30克,白朮 10克,炙甘草6克,連服五劑,咽喉通利,病已愈矣。某生訝以為神,問曰:"半夏厚樸湯方為何無效? 曰:"半夏厚樸湯治痰氣上凝之喉痺;苓桂朮甘湯則治水氣上衝之喉痺。此證脈弦、舌水而是其候,誤為痰氣遂有"差之毫釐,謬之千里",某生歎服。

"脈沈緊",沉主裡,又主水病,弦緊為寒,沉緊正是水寒為病的反映。

水氣上衝的診治


望診
水為陰邪,上凌於心,心之華在面,心陽不振,榮衛凝澀,則面必見黧黑,名曰「水色",其甚者,或在額'頰、鼻柱'唇口、下頦等處,皮裡肉外,出現類似"色素沉著"之黑斑,名叫"水斑"。心開竅於舌,心陽不足,則舌質必然淡嫩; 火冷津凝,水不化津,故舌苔水滑欲滴。

脈診
(辨脈法) 雲: .凡脈大、浮、數、動'滑,此名陽也; 脈沉、澀、弱'弦、微,此名陰也。"
水氣上衝為陰證,仲景指其脈為。沉緊",陰病見陰脈似無可議,然驗之臨床,水氣上衝之證,脈來常見沉弦,或只弦,只沉;病重者,則心陽澆漓,自顧不暇,其脈則出現"結",或沉伏無力,亦不可不知。


辨證
(一) 氣上衝胸: 心陽上虛,水氣上衝,其證有二: 典型者,患者自覺心下有二股氣向心胸或咽喉上衝;不典型者,不見明顯的氣上衝,但從下往上依次出現的或脹、或滿、或悸等等見證十分明確,故也不難辨認為是水氣上衝病證。
(二) 胸滿: 水氣上衝,胸陽受敵,陰霾用事,則見胸滿。此證以夜間為甚,氣候溫和則輕,冷冽則加重。往往伴見氣短,咽喉不利,如有物梗,呼吸受阻等證。
(三) ,心悸: 心悸的出現有二: 在氣上衝胸咽時,則心悸隨之出現。另一種是自覺左側頸部之血管發生酸脹與疼痛時,則立即出現心悸之證。心悸每發作於晨起,夜臥、飽食之後,呈陣發性,輕者可以自止。
(四) 短氣: 心陽虛衰,膻中之氣不充,又被水寒凝滯,則出現"短氣"之證。如身體不動,或行路緩慢一般則不會出現短氣。如登樓爬高,少頃則覺氣短髮憋,呼吸緊促而常伴咽喉有痰使人痛苦萬分。嚴重者則可令人週身出汗、小便失禁,失氣頻頻,心臟悸動如出。


水氣上衝的治法: 補陽降沖,利水消陰。
(一) 方藥: 茯苓桂枝白朮甘草湯: 茯苓、 桂枝, 白朮、 甘草 (炙)

(二) 方義: 茯苓作用有因1)甘淡利水;(2)養心安神;(3)行肺之治節;(4)補脾厚土。所以,茯苓一味而有消陰利水,養心定悸、補脾以固堤壩之全權作用,而為本方之主藥。桂枝在本方作用有三1)通陽以消陰;(2)下氣以降沖;(3)補心陽以制水寒,而與茯苓配合相得益彰,亦為本方之主藥。假如本方有桂枝而無茯苓,則不能滲利水邪以伐陰氣;如果只有茯苓而無桂枝,則不能上補心陽之虛,下不能通陽以行津液。由此可見苓, 桂二藥相須相成,協作有方而缺一不可。至於本方的白朮補脾協助茯苓以遠化水濕; 炙甘草則助桂枝上扶心陽,中保脾胃之氣,以緩水勢氾濫。
以上藥僅四味,配伍精當,大有千軍萬馬之聲勢,臨床療效驚人,實為(湯液經) 水劑代表之方,而與火劑三黃瀉心湯遙相呼應。

(三) 苓桂朮甘湯治驗: 

例一: 吳媼,65歲,患有冠心病,近來頸旁之脈管脹痛為甚,而且有時跳動,令人不安。切其脈弦,視其舌水滑,結合心臟悸動與胸滿憋氣等證,辨為"水心病"而使血脈不利。為疏: 茯苓30克,桂枝12克,白朮 10克,炙甘草10克。連服七劑而頸脈之痛全愈。由此證明,苓桂朮甘湯有疏通血脈消除痛脹之功。

例二: 陸x x,男,42歲。因患冠心病,心肌梗塞而住院,西醫搶治兩月有餘,未見功效。現證為心胸疼痛,心悸氣短,每當心悸發作,自覺有氣上衝咽喉,則氣息窒塞,有時憋的週身出冷汗,而有死亡之感。舌淡苔白,脈弦時結,脈證相參,余辨為水氣凌心,心陽受阻,血脈不利之證。方用苓桂朮甘湯加龍骨,牡蠣溫陽降沖以治水寒之上逆。此方服三劑,氣逆得平,心神得安,心悸與疼痛大有起色。但脈仍有結,猶顯露出畏寒肢冷等陽虛見證。乃於上方減去龍骨, 牡蠣,另加附子、白芍,生薑以成真武湯扶陽驅水之法。此方服三劑,手足轉溫,而不惡寒,然心悸氣短猶未全瘳。余再投苓桂朮甘湯加肉桂6克以復心陽;更加黨參,五味子各10克以補心結之氣,連服六劑,"水心病"諸證皆愈。

例三:山西大同王君,相見於山陰精神病院。其人面黑如煤,自訴,胸滿短氣,郁時憋悶欲絕,不能登樓爬高坡,心悸時兼見"早搏",西醫診斷為"冠心病"。余切其脈沉弦而結,舌苔水滑。夫面色黧黑是為水色; 脈沉是為水脈;舌苔水滑,氣不化津而為水候。今色、舌,脈皆反映水邪為患,則知胸滿短氣等證,而為"水心病"無疑。治當溫心胸之陽氣,伐水寒之陰邪。乃用桂枝12克,茯苓 30克,白朮 10克,炙甘草 10克。此方服至五劑,胸滿轉舒,氣息變長,攬鏡自照,面黑變淡。患者服藥見效,信心倍增,連服此方,約服五十餘劑,這一嚴重之"水心病"霍然而愈。


例四: 北京李x x,男,46歲,患心悸氣短,多在夜晚發作。所奇者左頸之大血管隨心悸而憋痛不休。迭經中西治法而病不愈。切其脈沉弦,視其舌水滑欲滴。乃問之曰:"心下有上衝之氣否?"曰: "病發時頗為明顯,而悸與脹亦從此時出也。 余辨為"水心病"血氣不利之重者。乃用桂枝 15克,炙草l0克,茯苓30克,白朮l0克,先令服七劑,左頸血管脹痛與心悸氣沖良己。效不更方又服七劑而獲全功。

例五: 葉x x,女,53歲,患心悸與胸中憋氣證,而右手五指麻木為甚。切其脈弦,按之而軟,視其舌淡,苔則水滑。此"水心病"也。所以手麻者,心陽不煦,血氣不充,流行不利也。乃用桂枝12克,茯苓30克。炙甘草I0克,白朮10克。此方連服十劑,胸不憋氣,手麻不發,心悸亦安。

例六: 張x x,男,62歲,每晚則胸滿憋氣,後背既涼且麻。切其脈弦,"視其舌水,辨為"水心病"而陽氣不足。乃用桂枝15克,炙甘草10克,白朮l0克,茯苓30克。矚服七劑背寒與胸滿俱減,照方又服七劑,病已近愈,因其陽氣澆漓、為疏: 附子20克,白朮20克,茯苓40克,白芍 15克,生薑20克,桂枝20克,蜜為小丸,以資鞏固。


例七: 徐x x,女,38歲。自覺心下有氣上衝於胸,胸滿心悸、頭目眩暈,不敢移動,西醫診為"美尼爾"內耳病,然治療無效,始求中醫診治。切其脈沉弦,視其舌苔白水滑。余辨為水氣上衝的"水心病"。頭為諸陽之會,反被水寒陰氣羈縻,所以發生眩暈與胸滿心悸等證。仲景所謂"心下逆滿,氣上衝胸,起則頭眩"是也。方用桂枝12克,茯苓30克,白朮10克,澤瀉20克,炙草6克,連服十數劑而愈。


通過以上的治驗,可以看出 "水心病"有影響血脈瘀阻不利的頸脈脹痛;水氣沖心的"氣上衝證"; 寒凝氣滯的"短氣"與"胸中憋悶"證; 衛氣不利的手發麻,清陽不上的"頭目眩暈證等。
苓桂朮甘湯治療"水心病"而獨樹一幟,效果非常令人滿意。至於它的證候表現,據臨床觀察已超出仲景所述,今後必然另有新的發展。我的學生傅延齡君通過實驗研究,證明此方具有一定的抗心臟缺血; 抗心律失常及正性肌力等作用。由此來看,苓桂朮甘湯是治療"水心病"的王牌,臨床之士不得忽視。

(四) 苓桂朮甘湯加減
1.本方減白朮加杏仁,則叫苓桂杏甘湯,用治"水氣上衝",水寒迫使肺之宣降不利,不能通調水道,疏利三焦,而出現咳喘,面目浮腫,小便不利等證。

1990年,我帶研究生在門診實習,一老媼患心臟病多年。最近續發咳喘,面目浮腫,小便則少。服藥雖多,然面腫一直末消。余切其脈弦,視其舌則胖,苔則水滑。此證心陽虛於上,水寒之氣得以上衝,凌心則悸,乘肺則咳喘,三焦通調不暢,則小便不利,水氣不行,是以面腫。
治當溫心陽、利肺氣,俾三焦通暢,小便一利,則面腫可消。方用茯苓30克, 桂枝 12克, 杏仁10克, 炙甘草6克。 患媼見藥只四味,面露不信, 然服至五劑, 小便暢通,諸證皆減,又服五劑面已不腫。


2.本方減白朮、 甘草, 加杏仁、 苡米名日苓桂杏苡湯。用治"水心病"兼挾濕濁之邪, 水與濕雖不同性,但往往相因而生。其證多以心悸氣短, 咳嗽多痰, 頭重如裹, 胸滿似塞,週身酸楚, 不欲飲食, 小便不利為其特點。


曾治一李姓,為人旬老翁, 身體猶健, 不需兒女, 生活尚能自理。 入冬以來,時發胸滿, 氣逆作咳, 咳吐白色痰涎較多, 週身酸懶,不欲活動。切其脈則弦緩無力, 視其舌苔則白膩而厚。余辨為"水心病"而陰霾用事, 兼挾水濕之邪為患。 濕性粘膩,阻塞氣機是以胸滿; 濕生痰濁, 上阻於肺則咳嗽多痰。
治法: 通陽化飲, 兼利水濕邪氣, 方用茯苓30克, 桂枝 12克, 杏仁10克,苡米 12克。此方服至六劑, 痰少嗽輕, 胸次開朗, 症狀減輕,又續服六劑, 爽然而愈。


3.本方減白朮甘草, 另加茜草紅花名曰苓桂茜紅湯。用治"水心病"兼見胸中刺痛, 控及後背, 血脈瘀阻不通。


山西曹某,年屆不惑, 患"水心病",右胸時發針刺狀疼痛。余認為此證援例用苓桂朮甘湯通陽下氣有餘,對通脈活絡似有不足。 乃於方中加茜草l0克' 紅花 10克以活血通絡; 減去白朮、甘草壅滯之性。 此方服至五劑, 胸中刺痛快然而瘳。如果兼血壓高者, 再加牛膝12克, 效果令人滿意。


4.本方加半夏陳皮名日苓桂二陳湯。 用治"水心病"而痰濁又多, 令人咳、嘔,不寐, 頭目眩暈不止。
  
北京燕x x, 男, 56歲,患 "水心病"而咳' 久則嘔惡欲吐, 睡眠欠佳, 脈來弦滑, 舌苔白膩而厚。余辨為內挾痰濁所蕈。 乃用苓桂朮甘湯另加半夏15克' 陳皮 10克,服完七劑則嘔惡、 少寐等證立已。


5.本方加附子名日苓桂朮甘附湯。 用治"水心病"而後背惡寒與酸痛。

山酉郭x x,男, 68歲。 患"水心病"而後背惡寒酸楚為甚。 切其脈沉, 舌質淡嫩, 舌苔水滑。 余辨為"水心病"而陽氣虛, 背為陽之府, 是以惡寒而酸楚也。乃用苓桂朮甘湯另加附子12克, 服七劑背惡寒不發,而"水心病"隨之良效。

6.本方減甘草加豬苓澤瀉名叫五苓湯。 用治"水心病"兼見下肢浮腫,小便不利, 陽虛不能化氣行水之證。


陳女, 45歲, 患心悸、 胸滿' 憋氣等"水心病"見證。 而小便不利, 腳膝作腫,按之沒指, 行路發沉。 脈來沉,舌苔水滑,辨為"水心病"而不能通陽化氣行水, 小便不利, 聚而為腫也。乃用五苓湯而重用桂枝、 茯苓、澤瀉服至五劑則小便暢通而腳腿之腫消褪。


7.本方加黨參名叫苓桂朮甘參湯。 用治"水心氣"心悸而胸中發空,氣不足息, 脈弦按之而軟。


張x x, 女, 52歲, 患"水心病"心悸而顫, 胸中發空, 氣不夠用。 切其脈弦,但按之則軟, 舌質淡嫩。 辨為"水心病"而宗氣復虛之證。乃用苓桂朮甘湯另加黨參20克服至七劑則心胸不覺發空、心悸與顫俱安。

由上述可見,苓桂朮甘湯加減之法為多,限於篇幅,不能一一例舉,一隅三反,觸類旁通, 則庶幾近之。