[中醫] 中醫證型臨床與研究-研究就是為了臨床

中醫證型臨床與研究-研究就是為了臨床

有一天早上起床看到前一天晚上，全國中醫臨床群組在討論中醫證型，

我也跟大家分享我以前曾經整理過一篇文章，我花了很多時間整理，但很可惜沒什麼人看過

Ref: 張清貿, 施柏瑄, 朱學亭, 陳方佩. 該如何理解「證」？- 中醫證型現代研究的定性與定量, 臨床醫學. 2014 (73)：189-195

當時我覺得，TCM Zheng is the abstraction of a major disharmonious pathogenesis，這句abstraction在總結證型寫得很貼切，也趁這個機會跟大家簡單介紹我以前怎麼認識這個證證型，

其中我文章有整理一篇失眠證型研究，該文末列出擷取出13項睡眠相關症狀(如：不易入睡、多夢、易醒……等)，61項非睡眠相關症狀(如：腹脹、口乾、頭暈……等)，11項舌象與7項脈象，未來若進行失眠相關研究，可以參考本研究設計問卷量表以評估病情，

更特別的是，文中整理另一篇劉國萍博士在慢性胃炎之證型分析，列出六個證型判斷的正相關與負相關特徵因子，除了正相關症狀與舌脈象可以幫助我們診斷該證型，負相關症狀與舌脈象更可以幫助我們排除不適當之因子，此部份提出之結果，類似中醫常提到的「抓主證」，具臨床實用價值。

關於辨證論治有沒有效，目前普遍認知辨證論治是1950年代中國大陸中醫教授為了統編教材，進行的一種教學方式

但事實上現在去問學生辨證論治是什麼，他會有兩種答案

1.辨證審因，審因論治

2.辨證分型，分型論治

大家常說的辨證論治表格沒用，開藥都沒效，患者都不是照個表格來生病的

應該是2.辨證分型，分型論治

所以我認為辨證論治真正的精髓應該是1.辨證審因，審因論治

但我目前臨床上遇到最大的問題不是辨證論治

反而是無證可辨

我曾經接到一個初診，一坐下來就說他「原發性血小板低下」，

我問他怎麼發現的？他說公司健檢抽血發現

然後舌診：舌淡紅苔薄白 舌下絡脈沒瘀

脈診：浮緩

問診：沒有出血瘀青、整個十問很正常

一時之間不知道怎麼處理

後來我去查資料，發現中國期刊網很多老中醫使用

「血府逐瘀湯」治療「原發性血小板低下」

當時我覺得很困惑，

我覺得「血小板過多」使用血府逐瘀湯，處理「瘀」，這我可以理解

然而「原發性血小板低下」為什麼跟「血小板過多」，也可以使用血府逐瘀湯，我就難以理解，

當時別無他法，我就試著用血府逐瘀湯加減治療，

結果血小板就改善了，吃了幾個月就回復到正常

然後我百思不得其解，努力找文獻資料以後

中國老中醫在文獻中提到，這是塞因塞用、通因通用.....BLABLA

後來我看PUBMED文獻，發現血府逐瘀湯裡面有成份可以調控血小板衍生生長因子（Platelet-derived growth factor，PDGF）

目前我只能這樣解釋為什麼有效，這還要其他同道協助解惑。

當時那個患者我沒有整理病例報告，以下是我另一篇Lupus nephritis患者因為UTI感染導致血小板降很低病例報告的，可以讓大家參考，

The patient was prescribed a modified form of her previous daily core CHM treatment, composed of “Jia-Wei-Xiao-Yao-San” (6g), “Yin-Chen-Hao-Tang” (6g), “Xie-Fu-Zhu-Yu-Tang” (6g), “A-Jiao” (Colla corii asini) (0.25g), “Dan-Shan” (Salvia miltiorrhiza Bge.) (0.25g) and “Gou-Teng” (Uncaria rhynchophylla (Miq.) Jacks) (0.25g). After one week, i.e. on August 09, 2019, her PLT increased to 186 x 10 3  μL. On August 16, 2019, it reached 191 x 10 3  μL, and two weeks later, 214 x 10 3  μL. Over the same 28 day period, her AST and ALT also decreased,  to 62 U/L and 89 U/L, respectively; and her dosage of prednisolone was reduced from 50 mg to 5 mg per day. Her fatigue, dizziness, edema, flushing and bruising all improved, as did the red spots, dental impressions and sublingual vessel stasis. On September, the patient’s prednisolone treatment ceased, and had not resumed as of the time of writing.

但是這樣的概念一直KEEP IN MY MIND，

有一天我遇到Lupus nephritis患者因為UTI感染導致血小板降很低，低到1萬，

我也是用血府逐瘀湯加減

他血小板從1萬爬升到18萬，治療同時類固醇劑量從8顆降到3顆

所以這幾年作法有點修正

1.辨證審因，審因論治

2.先辨病，再辨證

3.同樣的證型，在不同疾病下，還是不太一樣

比如糖尿病氣虛症和心臟衰竭氣虛證，雖然都是氣虛證，表現還是有細微不同

你可以說中醫有提過同病異治，異病同治，但是糖尿病氣虛症和心臟衰竭氣虛證就是不一樣

「辨證求因，審因論治」

其實跟臟腑病機四大要素裡面的病因，應該是一樣的，只是落實到臨床操作不容易，

我沒辦法用高深語言跟大家闡述，

但我舉一個臨床病例，

我有一個SLE患者，他突然臉上紅斑變很多，疾病活動度上升，

我都會問他發生什麼事，他回答我，他去打了流感疫苗，

也就是說他有一個外邪，可能是風邪、風寒邪、風熱邪，甚至是風邪入裡化熱，

所以我當時判斷表有風熱，在處方上加上一個 銀翹散，他過幾天就退了

類似這樣的SLE病例，患者說他去曬太陽，因為免疫性疾病很怕紫外線會破壞DNA，

結果也是面有紅斑，我尋思有熱邪，加上白虎加參湯

諸如上述例子，我習慣都會想要知道患者為什麼發病，去找出那個因，

但因為我們中醫常常是後線接到患者，已經分不清楚一開始是什麼原因起頭，

但我還是會問他，一開始怎麼發病的，初始發病有什麼症狀

後來會發現，很多免疫疾病一開始都是感冒發病，高燒沒好後發病，

而修格蘭氏症跟SLE在病理機轉一開頭都會有細菌跟病毒，

然後另一篇文獻提到EBV可能是SLE發病的主要病理機轉，

結合上述，就是說EBV這個病毒，因為表現很像感冒，感染後造成免疫失調，

這樣推論他辨證審因是不是要加入 風邪外感

再舉個例子，

很多癌症患者因為感冒，WBC、PLT都低下，

這時候你幫他用銀翹散治療，他感冒好了，PLT也上升了，

我想用這樣的方法來說明怎麼求因

目前證型普遍認知有4種英文說法

1.pattern：反應身體一種特定出現的symptoms跟sign，而且這些symptoms跟sign彼此之間相互有關聯，背後有一個共同的病因病機，例如：肝氣鬱結證、肝腎陰虛證

2.syndrome：西醫翻成症候群，匡列一些特定出現的symptoms跟sign，但因為病因不明確，只是發現這一些symptoms跟sign在一些人身上出現，所以先以第一個發現者把他叫做一個OOO syndrome，通常需要過了幾十年還不確定病因，例如：修格蘭氏症 Sjögren Syndrome

3.syndrome pattern：因為太難分上面1和2，就合併稱呼了

4.Zheng:我都稱呼為直接暴力定義法，1.2.3定義都講不清楚，我就直接音譯

雖然1.2很多人定義都會互用，但我比較喜歡用pattern，理由如下

1.pattern代表一個很大的輪廓：比如什麼是直昇機，直昇機有螺旋槳、有機尾、沒有很長的機翼，所以看到這樣的pattern，可以想像他應該就是直昇機這類的，更具體來說，我們常講中藥方劑要去打HPLC，就是要看他finger print的pattern，麻黃湯的HPLC要看到麻黃素那幾根peak，人參要看到人參皂苷，當你看到這些HPLC的pattern，就可以定義是某種藥物

2.證型用syndrome很常跟西醫的症候群搞混，我覺得因為上面提到西醫症候群，匡列一些特定出現的symptoms跟sign，但這個syndrome病因不明確，所以避免跟肝氣鬱結證就是肝失疏泄這樣有明確病因病機搞混，所以我不選擇用syndrome

3.Zheng很直接：但外國人聽不懂，要等到他們聽懂需要很長時間，就先不用

普遍來說，辨證論治的英文是 "Syndrome Differentiation and Treatment"，我在大一的時候上中醫英文有背過，其實當初是覺得翻譯有點奇怪，不太懂意思，想說很多中醫英文的翻譯不就是這樣嗎？

但後來我比較喜歡用"Pattern Identification and Treatment"，我覺得他比較有信達雅的效果

------引用《該如何理解「證」？》內文------

該如何理解「證」？- 中醫證型現代研究的定性與定量

張清貿, 施柏瑄, 朱學亭, 陳方佩.

臨床醫學. 2014 (73)：189-195

病、證、症

要了解「證」，就要先說到三個字「病」、「證」、「症」。「病」為疾病，譯為disease。張清苓博士提到病是「在一定因素( 外感或內傷) 作用下，人體臟腑經絡功能失常而表現為具有一定臨床特點及其自身發生、發展與變化規律的陰陽失和的反映過程，是一個動態的、複雜的、有規律的過程。」2如太陽病、消渴病、癭病……等

「證」是「疾病發展過程中某一個特定階段的病理概括」，是中醫學特有的概念，因此英國著名中醫翻譯學者Nigel Wiseman 認為沒有「證」的直接對應詞，一般被譯為pattern或syndrome，而朱建平教授認為中醫「證」的概念是反映疾病本質，不僅僅是表達症狀、體癥等疾病外在表現，除了特定時間切點的病位病性，也常涵蓋了病因、病勢的延展，如氣虛證、陰虛證、肝氣鬱結證……等。3

「症」即是「機體某種物質或功能病變所致的特異性症狀」，4譯為symptom，如：咳嗽、頭痛、失眠、多夢與口乾渴……等。

1.李永春主編。辨證論治。取自：實用中醫辭典。台北：知音出版社，2005:599。

2.張清苓, 姜元安, 李致重. 論中醫辨證方法及辨證論治體系. 北京中醫藥大學學報 2002;25:5-9.

3.朱建平. 醫學名詞「證」、「癥」、「症」規範使用的探討. 科技術語研究 2003;5:14-17.

香港浸會大學中醫學院院長呂愛平教授利用實證醫學研究方式對1990年至2011年間的文獻進行分析，7並提出”TCM Zheng is the abstraction of a major disharmonious pathogenesis, which is identfied from a comprehensive analysis of clinical information from four main diagnostic TCM methods.”8

證到底是什麼？

事實上「證」就是一種分類，辨證就是一種分類的方法，所以有的醫家用臟腑分類，有的用氣血津液分類，有的用上中下三焦來分類，也就是說古代醫家將類似症狀與病因的一群患者做分類，然後冠予這一群患者一個分類的名字，而張教授文章也提到如讀書人熬夜苦讀，常會有自覺身有低熱、口乾舌燥、手心腳心發熱、午後身熱……等症狀，因為這一串敘述太長了，所以就用「陰虛證」這個代號來涵括這一群人，事實上這個陰虛證就如同ABCD的代號一樣，只是中醫特別為陰虛證下一個定義為「體內陰液虧少而無以制陽，滋潤、濡養等作用減退」，6導致患者易出現「形體消瘦，口燥咽乾，兩顴潮紅，五心煩熱，潮熱盜汗，小便短黃，大便乾結，舌紅少津或少苔，脈細數」等症狀。而這只是單指一般陰虛證，若牽涉到五臟六腑，還可以依侵犯程度細分成肺陰虛、心陰虛、胃陰虛、脾陰虛、肝陰虛……等不同臟腑之陰虛證。

證可以被量化嗎？

中醫說你有肝火，說你火氣大，肝火存在嗎？火氣大體溫是幾度？說你這禮拜氣虛好一點，那到底是好多少？是血氧飽和度監測(SpO2)變高嗎？諸如此類的問題，常常在中西醫對談時會被提出來討論，但始終沒有答案，我認為歸咎於兩個面向：1.中醫證本身的基本定義不清楚(定性)。2.證型的量化程度不清楚(定量)。如果沒辦法量化，那我們可以用質性研究來探討，那如果連定義都無法統一，就只能回歸哲學，這就是中醫一直被詬病的地方。

證的現代研究

因此，近幾十年來，不斷的有學者，利用當時最先進的技術，如基因體微陣列技術(Microarray)、代謝質體學(Metabonomics)、生物資訊(Bioinformatics)、甚至是實證醫學(Evidence-Based Medicine, EBM)，莫不是要將證定義清楚並可被度量，使中醫複雜的證型可以透過簡單的幾個biomarker及測量值就可定義清楚與量化，並期望可以推廣到全世界，而不是只存在中醫圈子裡。

有鑑於此，知名替代與補充醫學領域的期刊Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine (eCAM)，也在2012年推出兩期special issue來探討中醫證型，其議題為「Evidence-Based ZHENG: A Traditional Chinese Medicine Syndrome」及「TCM Zheng Classification and Clinical Trials」，接下來將簡單介紹幾篇中醫證型的現代研究以供大家參考。

香港大學精神科潘敏琪醫師以系統性文獻回顧方式探討失眠證型的分類，10潘醫師從PUBMED、MEDLIND、中國期刊網……等資料庫擷取發表至2008年11月前共1759篇文獻，文中整理出十大失眠常見中醫證型為：心脾兩虛、陰虛火旺、肝鬱化火、心腎不交、心膽氣虛、痰熱內擾、肝火上擾、心虛膽怯、胃脾不和及胃氣不和。並指出每個證型之睡眠相關症狀與舌脈象，最後擷取出13項睡眠相關症狀(如：不易入睡、多夢、易醒……等)，61項非睡眠相關症狀(如：腹脹、口乾、頭暈……等)，11項舌象與7項脈象，未來若進行失眠相關研究，可以參考本研究設計問卷量表以評估病情。

更特別的是，劉國萍博士在慢性胃炎之證型分析，列出六個證型判斷的正相關與負相關特徵因子，除了正相關症狀與舌脈象可以幫助我們診斷該證型，負相關症狀與舌脈象更可以幫助我們排除不適當之因子，此部份提出之結果，類似中醫常提到的「抓主證」，具臨床實用價值

上海中醫藥大學中醫四診信息化綜合研究實驗室，劉國萍博士應用Relevant Feature Each Label (REAL)方法探討慢性胃炎之證型分析，11，分析的六種證型中，REAL預測準確度最高為脾胃虛寒證，其他依次為肝胃鬱熱證、脾胃積熱證、肝鬱證、濕困脾胃證與脾胃氣虛證。最後本研究也列出六個證型判斷的正相關與負相關特徵因子，除了正相關症狀與舌脈象可以幫助我們診斷該證型，負相關症狀與舌脈象更可以幫助我們排除不適當之因子，此部份提出之結果，類似中醫常提到的「抓主證」，具臨床實用價值。