[臨床] 修格蘭氏症之中醫舌診

(圖片引用至What can the tongue tell you about Sjögren's syndrome?. J Clin Rheumatol. 2010)

[臨床] 修格蘭氏症之中醫舌診

兩週前的週五中醫內科門診有一個患者來到我的門診，主訴是口乾眼乾快一年，他說他找遍臺北的各大醫學中心，結果醫學中心跟他說，他抽血沒有SSA/SSB自體免疫抗體，所以不是Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症/乾燥症，是自律神經失調，還開抗焦慮藥物給他，但他說他已經乾燥到想自殺，吃了精神科的藥物會更憂鬱。

後來有病友推薦可以來找我試試看，聽完他的主訴跟病史後，我看一眼舌頭就說：「你八九不離十是Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症/乾燥症！雖然你抽血沒抗體，但我覺得去做(salivary gland biopsy)會有異常，但因為切片有風險，一般醫師都不太喜歡幫病人開檢查單，至少你可以先進行核醫唾液腺掃描(Salivaryglandscintigraphy)檢查唾液腺功能，若唾液腺功能異常，再來考慮切片。」


然後我就幫他開兩週養陰潤燥中醫處方，並轉診到北榮風濕免疫科陳瑋昇醫師，請陳醫師協助進一步確診，可能是我常常轉介疑難雜症的患者過去，所以陳醫師直接幫患者安排唾液腺切片檢查和核醫唾液腺掃描。

一般來說而Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症/乾燥症在驗不到SSA/SSB自體免疫抗體下，需要在進行唾液腺切片檢查，而且檢查結果需為在4 mm平方的唾液腺組織切片中顯示腺體發炎，而且至大於等於1個焦點(focus)的淋巴球浸潤，一個1個focus的定義為大於等於50個淋巴球聚集浸潤。

因為唾液腺切片檢查可分為5級，0級：代表正常，沒有浸潤。1級：代表輕微浸潤。2級代表中等浸潤，但是不到1個focus，也就是說淋巴球聚集不到50顆。3級：代表1個focus，也就是說淋巴球聚集超過50顆。4級：代表超過1個focus。

Table 1: Grading method as developed by Chisholm and Mason (1968)

(表格引用至Evaluation of the oral component of Sjögren's syndrome: An overview. J Int Soc Prev Community Dent. 2016)

很多患者唾液腺切片檢查有淋巴球浸潤，但只達到第2級，也就是說淋巴球聚集不到50顆，所以不能確診Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症，只能叫做Sicca syndrome 乾燥症，這也是很多人會混淆的地方，常常把Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症和Sicca syndrome 乾燥症混為一談，但我都會認為Sicca syndrome 乾燥症只是大家通用的俗稱，只是便於和大家溝通，若是確診還是要說是Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症，所以大家如果有注意的話，我看診的時候，若確診我會說Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症，未確診或不符合我會說Sicca syndrome 乾燥症，在病例上也會這樣打，而且也因為乾燥這兩個字，讓很多患者把一堆皮膚乾燥、頭髮乾燥、服藥物造成的乾燥、睡不好的乾燥、曬太陽的乾燥都混為一談，所以以後建議大家還是可以講清楚一點會更好。

上週五患者回診跟我說服中藥兩週感覺唾液有增加，嘴巴沒這麼乾了，但核醫唾液腺掃描還沒做，還在排時間，但已經做完切片了，我點開報告一看，切片報告顯示，唾液腺超過50顆淋巴球浸潤，屬於第三等級嚴重度，也就是一個focus。而Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症就是切片檢查結果要3級，代表1個focus，也就是說淋巴球聚集超過50顆，果然確診為Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症！

然後他問我：「為什麼我第一次看到他就敢這麼篤定說他八九不離十是Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症？」

我說：「我這幾年下來，臨床加上研究看的Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症患者的舌頭，如果以每月150位修格蘭氏症患者來看，每個人一個月回診看一次，三年下來我也看了超過5000次，再加上其他這些皮膚乾燥、頭髮乾燥、服藥物造成的乾燥、睡不好的乾燥、曬太陽的乾燥的舌診來比較，有沒有Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症，從中醫舌診上來觀察，他還真的不一樣！整體來說Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症相比其他乾燥患者的舌診呈現的陰傷津虧會更嚴重，舌色偏暗紅，苔薄少，黃苔白苔都有，朱點多，齒痕多，嚴重病程較久的的舌下絡脈都有瘀。」

術業有專攻，很多都需要不斷的精進，不斷的熟悉，到了某一個階段，就會發現這個有異常。所以這幾年來，我常常靠著這個觀察的熟悉敏銳，轉介了很多患者到陳醫師那邊檢查，結果確診了不少Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症，但也有少數切片檢查不到3級，甚至還有一個患者只有46顆，不能確診，我還跟他開玩笑說，你切之前吃一口辣椒，就超過50顆了。

青原惟信禪師曾說：「老僧三十年前未曾參禪時，見山是山，見水是水。後來參禪悟道，見山不是山，見水不是水。而今個休歇處，依然見山是山，見水是水。」

畢業的時候指導教授張恒鴻院長曾跟我說：「你現在博士畢業了，妳看Sjögren‘s syndrome 修格蘭氏症不能在跟一般人一樣了，開的處方雖然看起來差不多，但是他在這幾年扎實博士訓練過程中，他就是會不一樣。」

老師我想我應該有那麼一點點不一樣了！

患者最後問我說：「為什麼他們說絕對不是？」

我回答他：「唾液腺切片有風險阿，有人切了會顏面神經麻痺，所以大家都不喜歡做。」