[AIDDES 傳承與創新：醫學隨想] 中醫藥安全與未來發展：何首烏事件的反思
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何首烏事件的啟示
最近何首烏事件的發生讓我聯想到自己在2021年寫的一篇《給編者的信》（Letter to the Editor）(Lin HC, Yen CM, Chen KF, Kung YY, Hsieh YH, Chang CM. The banned herbal medicine induced liver injury in Taiwan. Hepatol Int. 2022 Jun;16(3):730-731. doi: 10.1007/s12072-022-10341-8. Epub 2022 Apr 28. PMID: 35482275.)。當時的情況頗為幸運，這篇文章並未在中醫社群中引起太多的注意，否則很可能會引發對中醫整體信譽的一次巨大挑戰。我認為，目前仍有許多中醫師未充分意識到此類事件的嚴重性以及其對中醫未來發展的深遠影響。這次的何首烏事件不僅是個別草藥安全性的問題，還涉及到整個中醫體系在現代醫療體系中的地位和信任度。因此，作為中醫界的一員，我們有責任確保相關資訊被充分傳達，並推動更嚴謹的研究與臨床應用，來保障中醫藥的安全性與有效性。
《Hepatology International》的文章分析
2021年7月，國際知名的醫學期刊《Hepatology International》（影響因子=6.047）上發表了一篇題為《臺灣草藥及膳食補充劑引起的肝損傷與傳統藥物引起的肝損傷的比較》（Herbal and dietary supplement-induced liver injury in Taiwan: comparison with conventional drug-induced liver injury）的文章。該文主要論述臺灣地區中草藥和膳食補充劑導致的肝損傷比傳統西藥所引起的肝損傷更為嚴重，這一結論對臺灣中醫界的信譽和整體發展潛在著巨大的負面影響，然而該文章在當時並沒有受到中醫社群的廣泛關注。
在這項「草藥及膳食補充劑引起的肝損傷」的前瞻性研究中，黃醫師及其團隊探討了草藥、膳食補充劑和傳統藥物與肝損傷之間的關聯性。研究結果顯示，草藥和膳食補充劑引起的肝損傷（HILI）在臺灣藥物引起的肝損傷中占有較高比例。然而，由於患者可以輕易購買並混合使用經加工的中藥方劑、生藥材以及非處方藥（OTC），而且這些藥物未必經由中醫師的處方取得，因此很難區分上述中藥材對肝臟造成的損害。
在附錄表1中提到的多種與草藥及膳食補充劑引起肝損傷有關的生藥材，包括安宮牛黃丸、通血丸、保嬰丹、八寶牛黃散、追風透骨丸、大活絡丹、牛黃降壓丸、牛黃解毒片、黃連上清丸、鐵打藥酒、通血丸及雄黃等，這些藥物有可能是患者自行從其他國家購買的生藥材及非處方藥，且這些藥物並未經臺灣食品藥物管理署（TFDA）管理和認證。TFDA會對經認證的中藥材及膳食補充劑進行不定期的檢查和抽檢。此外，不同國家在重金屬殘留、農藥殘留及微生物污染等檢驗標準上也可能存在差異。
此外，雄黃、安宮牛黃丸、牛黃降壓丸、牛黃解毒片及保嬰丹等都含有臺灣禁用的中藥材。另外，根據過往研究，雷公藤及蛇膽具有毒性，必須在中醫師的處方下使用。雷公藤治療可能導致腸道毒性、生殖毒性、腎毒性、肝毒性、皮膚毒性等，並引起多系統器官損傷。然而，上述含有禁用中藥材的藥物，即使經由中醫師處方，在臺灣也是不被允許使用的。
主要不足之處
1. 中草藥來源的問題
文中所述的中草藥導致的肝損傷案例，大多涉及的並非中醫處方藥，且很多藥物並非在臺灣常用的中藥，也不屬於由美國食品藥品監督管理局（FDA）核准的中草藥材。這些藥物大部分來自於市面上的膳食補充劑或非正規管道購買的藥材，缺乏來自醫療機構的合規性，這也使得所謂的中草藥肝損傷缺乏足夠的科學支持。
2. 未經核可藥物的影響
很多患者出現肝損傷的原因是因為服用了未經臺灣TFDA（食品藥物管理署）核可的草藥或產品。例如，在附錄表1中提及的一些加工藥草，包括安宮牛黃丸、通血丸、保嬰丹、八寶牛黃散、追風透骨丸、牛黃降壓丸、牛黃解毒片及雄黃等，這些藥物並不屬於臺灣合法上市的中藥產品，而大多是來自於境外或通過不正規途徑獲得的藥物。因此，這些所謂中草藥所引起的肝損傷不能真正代表中醫處方藥物的安全性。
3. 中藥保護作用的缺失
文中也缺乏對於中藥治療過程中對肝臟可能的保護作用的討論。根據我們的研究和臨床經驗，許多由正規中醫診所開立的處方中藥實際上可以幫助患者保護肝臟，特別是在慢性肝炎的治療中。比如，我們使用的榮陽治肝湯和寬心飲在治療C型肝炎方面都有顯著的臨床效果，這些藥方不但能減少肝臟損傷，還能顯著改善患者的肝功能。
4. 混雜因素的考量不足
除此之外，我們也注意到這些研究並未考慮到一些潛在的混雜因素。比如，患者的生活習慣、飲食結構以及是否同時服用其他藥物，這些因素都可能對肝臟健康產生影響。而這些因素在原研究中未得到充分的控制與考量，可能導致研究結果的偏差。由於草藥和膳食補充劑的成分複雜，有些甚至含有多種成分，很難明確界定是哪一種成分對肝臟造成了損害。因此，在沒有嚴格的成分分析和風險控制的情況下，將肝損傷歸咎於中藥本身，這樣的結論顯然是不夠嚴謹的。
結論與建議
基於上述不足之處，我們認為有必要重新審視中草藥和膳食補充劑對肝臟的影響，並引導民眾更正確地使用中藥。因此，我們得出以下幾個主要結論：
1. 避免來源不明的草藥
草藥及膳食補充劑來源不明的情況下，具有相當高的風險。尤其是那些通過非正規管道購買的草藥，往往難以保證其安全性和有效性。此外，這些草藥在製作過程中可能受到污染，包括重金屬污染、農藥殘留以及微生物的污染，這些都可能對肝臟造成嚴重損害。因此，我們強烈建議應選擇正規的藥材來源，並在專業醫師的指導下使用。
2. 正規處方中藥的保護作用
合格醫療院所開立的中藥反而可以對肝臟起到保護作用。比如，榮陽治肝湯和寬心飲等方劑在治療慢性肝炎時不僅有助於改善肝功能，還可以減少患者對西藥的依賴，從而降低西藥可能帶來的副作用。許多中藥方劑的功效是經過數百年甚至數千年的實踐驗證的，特別是在治療慢性病和保健方面，中藥有其獨特的優勢。
參考文獻：
REF#1: Ching-Mao Chang*. Integrated Therapy for Chronic Hepatitis in Taiwan. EC Gastroenterology and Digestive System. 2018.
REF#2: Chen FP, Chang CM, Wu TP, et al. Clinical efficacy of Rong-Yang-Jyh-Gan-Tang on patients with chronic hepatitis C: A double-blinded randomized placebo-controlled crossover study. Journal of Ethnopharmacology. 2017.
REF#3: Liu CY, Ko PH, Yen HR, et al. The Chinese medicine Kuan-Sin-Yin improves liver function in patients with chronic hepatitis C: A randomised and placebo-controlled trial. Complement Ther Med. 2016.
3. 加強對民眾的教育
在臺灣，看西醫的患者人數約是中醫的三倍。由此可見，應加強對民眾的教育，避免濫用來路不明的草藥，應尋求合格中醫師的診治和指導，選擇正規處方的中藥進行治療。這不僅可以保護肝臟健康，還能緩解慢性病的併發症，減少使用西藥所帶來的不良反應。中藥在保健、預防和治療慢性疾病方面具有重要的潛力，如果能與現代醫學有效結合，必將能為患者提供更加全面的治療方案。
此外，我們認為應該加強對中醫師和患者的教育，使他們更了解中草藥的正確使用方法和風險，避免因為不當使用而對身體健康造成損害。建立一套完整的中草藥安全監管體系和不良反應上報機制也顯得尤為重要。通過科學的監管和教育，可以更好地確保中藥的安全性，進一步提升中醫藥的整體信譽。
被禁用的中藥怎麼還會造成肝損傷？
在我們撰寫這篇《給編者的信》並投稿到《Hepatology International》時，過程中也經歷了一些有趣的交流。編輯在私下給我寫了一封信，詢問：「根據您的論述，是否可以理解為文章中提到的許多引起肝損傷的中藥在臺灣其實是被禁用的？」我回覆道：「是的，您的理解是正確的，這些藥物在臺灣多數是被禁止或未經核可的。」編輯的回應非常積極，也建議我們將Letter標題改為The banned herbal medicine induced liver injury in Taiwan -在臺灣被「禁用」的中藥造成肝損傷，最終我們的信件迅速得到了接受並刊登。
被禁用的中藥怎麼還會造成肝損傷，真是一個吸引人的標題
這次的投稿經歷讓我們對於守護中醫藥的公信力和安全性感到十分欣慰。我們深知中醫藥的發展面臨著各種挑戰，但我們仍堅信，只要中西醫攜手合作，堅持科學研究與臨床實踐相結合，中醫藥的價值將在全球健康領域中發揮不可忽視的重要作用。在此，我也要特別感謝所有參與這項工作的同仁，正是因為大家的努力和專業精神，我們才能在國際期刊上為中醫發聲，守護患者的健康與中醫的未來。
我們也希望通過這次的努力，能夠提醒更多中醫師和民眾，正視中藥的風險與益處，並在使用中藥時更加謹慎。同時，我們也期待未來有更多的科學研究能夠支持中醫藥的發展，幫助中醫藥在全球醫療體系中找到自己的位置，為全人類的健康福祉作出貢獻。我們相信，只有通過不懈的科學探索和臨床實踐，中醫藥才能真正融入現代醫療體系，發揮其獨特的療效和價值。
未來展望
未來，我們會繼續致力於中西醫結合的臨床研究，尋找更有效、更安全的治療方案，並積極推動中醫藥的現代化和國際化，讓更多人了解中醫的精髓，讓中醫藥的智慧惠及更多患者。中醫藥的道路任重而道遠，但我們對其未來充滿信心，只要我們持續努力，必將迎來中醫藥更加光明的前景。
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