[AIDDES 傳承與創新：醫學隨想][陽交大傳醫所] 教學實錄—房間裡的大象：當最精密的睡眠檢查，反而讓病人睡不著
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從一篇 BMJ 論文，談到睡眠到底應該怎麼測量
2026 年 10 月 8 日，在國立陽明交通大學傳醫所的「中醫藥及針灸臨床文獻導讀綜評」課堂上，這次由我教學評論一篇李醫師報告發表在 BMJ 的臨床研究，主題是比較太極拳與失眠認知行為治療（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia, CBT-I）對慢性失眠的治療效果。
傳醫所每週四早上12節「中醫藥及針灸臨床文獻導讀綜評」課程
我在國立陽明交通大學傳統醫藥研究所開設的「中醫藥及針灸臨床文獻導讀綜評」，其實是一門很有意思的課。
這門課的上課方式很簡單，就是每次由一位同學選擇一篇值得閱讀的醫學論文，上台報告，然後我再帶著大家一起討論。我沒有特別要求同學一定要做多少張投影片，也不急著一堂課就把一篇 paper 念完。有時候一篇論文，我們可能花三、四堂課，甚至曾經花了六堂課才討論完。
我一直覺得，讀 paper 不是把 Introduction、Methods、Results、Discussion 從頭念到尾，就代表你真正讀懂了。
我比較希望同學先去了解，這篇文章為什麼會出現。它發表在哪一本期刊？第一作者和通訊作者是誰？這個研究團隊以前做過什麼？這個疾病目前有哪些治療？為什麼已經有標準治療了，研究者還要提出另外一種方法？這些問題看起來好像不在論文本身的重點裡面，但很多時候，反而是幫助我們真正理解研究的關鍵。
所以在我的課堂上，常常會發生一件事情，就是同學報告到某個段落，我突然想到以前看過的文獻、做過的研究，或者臨床上遇到的病人，就會請他先停下來，大家一起討論。有時候是研究設計，有時候是統計觀念，也可能從一個疾病的盛行率，談到臨床試驗到底收不收得到病人。
因為來修課的同學有不同的專業背景，有些是中醫師，有些具有西醫或其他研究領域的經驗，所以遇到我不熟悉的問題，我也會直接請教在場比較了解的同學或醫師。我覺得這樣很好，因為我們不是只有一個人在教、一群人在聽，而是大家把自己的專業和經驗帶進來，一起把問題想清楚。
我也常常跟學生說，你今天做十張投影片，可以過；做一百張投影片，也可以過。可是這兩者最大的差別，不是在老師給你多少分，而是在你自己到底學到了多少。
投影片做得漂亮，我覺得那是外功。真正重要的，是你在準備報告的過程中，讀了多少文獻、建立多少背景知識，以及能不能把不同的研究和臨床問題連接起來。這些才是自己的內功，也是以後可以一直帶著走的東西。
現在 AI 很方便，可以幫我們搜尋資料、整理論文，甚至解釋一些不熟悉的研究方法。我也不反對大家使用。但是如果所有事情都要等 AI 幫你整理完，才知道下一句要講什麼，那代表這些知識還沒有真正變成你自己的能力。
我希望學生有一天看到一篇 paper，甚至只看到其中一個段落，就可以根據自己累積的知識、臨床經驗和研究訓練，慢慢把背後的問題講清楚，也有能力提出自己的看法。
所以這門課表面上是在帶學生閱讀中醫藥與針灸的臨床文獻，但我真正希望訓練的，是大家如何從一個臨床問題開始，找到相關的科學證據，理解研究的優點和限制，再進一步思考，如果今天換成自己來做，這個研究應該怎麼設計。
我覺得研究所最重要的，不只是學會讀別人的論文，而是有一天，你也能夠自己提出一個值得研究的問題，然後一步一步找到回答的方法。
這也是為什麼我不急著把一篇 paper 趕快念完。能夠真正讀懂一篇有深度的論文，知道它為什麼這樣做，以及哪些地方還可以繼續往下研究，我覺得比匆匆忙忙讀完十篇更有收穫。
我希望大家來修這門課，不只是多認識幾篇重要的醫學論文，而是慢慢建立自己的研究能力。以後不管做中醫、針灸，還是中西醫整合研究，都能夠有自己的判斷，也知道下一步應該怎麼做。
回到李醫師的報告神經內科和睡眠的專長
李醫師本身是神經內科醫師，這已經是他第三次修我的課。每次聽他報告，我都會覺得，讓不同專業背景的人一起讀論文，其實很有意思。因為同樣一篇文章，神經科醫師看到的東西，和我從中醫臨床與研究的角度看到的，可能不太一樣。
他這次準備了將近一百張投影片。光是進入論文正文之前，就已經講了三十九張。從期刊、作者背景，一直講到睡眠結構、神經生理機轉、睡眠多項生理檢查，以及人體的晝夜節律。
我覺得他做得很好，因為這正是我希望學生學習的方式。
我們讀一篇 paper，不應該只是把 paper 上面的文字念完。尤其第一次接觸不熟悉的領域，如果沒有先建立 background，就算文章本身不長，還是很容易看不懂作者真正想講的事情。
這堂課也因此延伸出很多問題。不過，讓我特別有興趣的，是論文 Introduction 裡面提到 CBT-I 的那一段。
CBT-I 是目前慢性失眠重要的非藥物治療方式，許多臨床指引也把它列為第一線治療。它透過睡眠限制、刺激控制、認知調整，以及其他行為介入，協助患者改善睡眠。和藥物治療相比，它有自己的優勢，而且已經累積相當多臨床研究證據。
既然已經有一個療效很好、又相對安全的治療，那為什麼還需要研究太極拳？
這是我在聽報告時，開始思考的問題。
CBT-I 是第一線治療，可是病人第一個接受的治療真的是它嗎？
李醫師介紹完 CBT-I 的治療方式、指引建議以及相關研究後，我請他先停一下。
我問他：
「這個 CBT-I 是第一線療法，是確定的嗎？」
李醫師說，如果從目前慢性失眠的非藥物治療指引來看，CBT-I 確實是第一線治療。但如果把實際臨床情況考慮進去，就不一定是這樣。因為 CBT-I 需要專業人員、治療時間和相關資源，實際上不是每個患者都能夠取得。
我聽完就說，我剛剛聽你講這一段的時候，一直在想，是這樣嗎？
我可以承認 CBT-I 很好。它有療效，而且相對安全。你透過和患者談話，調整他的認知和睡眠行為，當然不像某些藥物一樣，會有特定的藥理性副作用。
我當時跟同學開玩笑說：
「我就跟你講講話，你有什麼副作用？最大的問題可能就是浪費時間，然後再來是花很多錢。」
不過，我真正想問的不是 CBT-I 有沒有效，而是另外一個問題。
臨床指引建議的第一線治療，和病人在臨床上實際接受的第一個治療，是不是同一件事情？
因為以我們的臨床經驗，很多失眠患者來看病以前，就已經在吃安眠藥。有些人甚至吃了好幾年。患者睡不好，去看醫師，醫師可能先給他一些助眠藥物。這在實際醫療環境中並不罕見。
所以我覺得，作者如果要把整個失眠治療的背景交代完整，在 CBT-I 之前，其實可以先介紹目前有哪些藥物治療。
這些藥物為什麼有效？又有哪些限制？
有些患者長期使用後，可能產生耐受性或依賴性問題；有些藥物則可能造成白天嗜睡、認知功能受到影響，或其他安全上的風險。
當然，並不是每一種藥物都會有相同的問題，也不是所有患者都會發生副作用。但這些限制，正是為什麼非藥物治療值得受到重視的原因。
接著再來介紹 CBT-I。
CBT-I 有療效，也有相對安全的優勢，但是它本身仍然存在其他問題。
這樣才可以很自然地帶到下一個研究問題：既然 CBT-I 已經很好，為什麼還需要另外一種治療？
我跟學生說，寫 Introduction 就是這樣。不是每一段各自講一件事情，而是要讓每一段和下一段接得起來。讀者順著你的文字看下去，應該能夠逐漸理解，你為什麼會提出這個研究問題。
吃了安眠藥，半夜竟然開車上高速公路
講到失眠藥物的限制，我想起以前臨床上聽患者提過的一個故事。
有些安眠藥可能造成複雜睡眠行為，例如夢遊，或在沒有完全清醒的情況下進食、活動。有些情況甚至會相當危險。
我就跟同學講，有患者跟我說過，有人半夜吃了安眠藥以後，竟然開車出門，還開上高速公路，發生交通事故，然後又回家睡覺。
隔天警察來找他，他完全不知道發生什麼事情。
他覺得很奇怪，自己昨天晚上明明就在睡覺，怎麼可能開車出去？
結果調了監視器，真的是他。
我當時跟同學說，你看，這種事情就很嚴重。
原本只是因為失眠，所以需要藥物幫助睡眠。可是某些藥物在特定患者身上，可能產生這麼嚴重的安全問題。
這當然不是說安眠藥都不好。藥物有藥物的適應症，也有它在臨床上應該扮演的角色。重點是任何治療都不只有療效，還有安全性、耐受性，以及患者能不能長期接受的問題。
所以如果我們先把藥物治療的背景交代清楚，讀者就可以理解，為什麼醫學界會重視 CBT-I。
但接下來又有另一個問題。
CBT-I 已經很好了，為什麼還要研究太極拳？
一個 However，才是這篇研究真正開始的地方
我請李醫師把投影片往下一頁切。
這篇 BMJ 的 Introduction，前面先介紹慢性失眠的盛行率，再談失眠對心血管、精神健康以及認知功能可能造成的影響。
也就是先讓讀者知道，失眠是一個值得重視的臨床問題。
然後作者開始介紹 CBT-I。
CBT-I 有效，而且在現有臨床指引中具有重要地位。
我就跟學生說，那很好啊。
失眠這麼嚴重，現在又已經有這麼好的治療，不就解決了嗎？
可是你看，However 就來了。
我覺得讀論文的時候，要特別注意這種轉折。
因為一篇文章如果一直告訴你，某個疾病很重要，然後目前的治療效果很好，那讀者自然會開始想，既然都已經這麼好了，你到底還要研究什麼？
所以作者接下來一定要告訴你，事情其實還沒有完全解決。
這就是研究缺口。
而這篇文章提出的問題，不是 CBT-I 沒有效，而是 CBT-I 雖然有效，很多患者卻沒有辦法接受到這個治療。
這兩件事情差很多。
一個是治療本身的療效問題，另外一個是治療能不能真正進入臨床、被患者使用的問題。
我覺得這就是這篇文章很值得我們討論的地方。
在臺灣，從苗栗到台北看病不算太遠；在美國，可能要花掉一整天
李醫師接下來介紹 CBT-I 的醫療成本和可近性。
CBT-I 不是患者來一次，醫師講幾句話，回家就結束了。
它需要專業人員根據患者的睡眠情況，持續進行評估、回饋和調整。有時候涉及多次療程，也需要患者在日常生活裡面配合。
因此，它其實很需要專業人員的時間。
我就跟同學說，在美國，很多時候人比藥還貴。
藥物可能不貴，但是你要得到專業醫療人員的服務，就需要花很多錢。尤其這種一對一的治療，每次都需要有人和患者討論，成本自然不低。
而且不只是費用。
還有距離。
像我們在台灣，如果住在苗栗，要到台北看病，可能會覺得有一點麻煩，但坐高鐵其實很快。很多時候，對我們來說還是可以接受的事情。
可是在美國，有些地方離醫療中心非常遠。
患者為了接受一次治療，可能要開車好幾個小時，來回就花掉一整天。
更麻煩的是，有些失眠患者已經睡得很不好，白天精神也受到影響。這種情況下，他可能還需要家人開車陪他去。
所以你看，一次治療的成本，不只是醫院收了多少錢。
患者花掉的時間、交通費、請假，以及陪同家人的時間，都應該算進去。
這些事情在我們讀臨床試驗的時候，很容易被忽略。
因為我們通常比較關心治療前後改善多少、P value 有沒有顯著、信賴區間有沒有跨過零。
可是對真正的患者來說，他可能根本還沒走到接受治療、測量療效的那一步，就已經因為交通、費用或時間的限制，放棄了。
所以當作者在 Introduction 提到 CBT-I 的可近性問題時，我覺得這個研究缺口其實就很清楚了。
全世界有那麼多失眠患者，真正接受完整治療的有多少？
李醫師接著介紹了美國和歐洲關於 CBT-I 使用率、轉介情形，以及非藥物失眠治療可近性的研究。
其中包括基層醫療照護者是否會把失眠患者轉介接受 CBT-I，以及患者本身知不知道有這種治療。
部分研究顯示，基層醫療的轉介率不高。在一些歐洲的調查中，非藥物治療的使用率也相當有限。
這些研究的族群和統計方式不完全一樣，不能直接把所有數字當作全世界的比例。不過，它們至少反映出一個共同的現象：即使 CBT-I 有充分的療效證據，真正使用這種治療的患者仍然不多。
我跟同學說，你看，失眠患者有多少人？
前面作者跟你講，慢性失眠的盛行率可以從 4% 到 22%，依照研究定義不同，數字差很多。
這已經是一個非常龐大的患者族群。
可是如果其中只有少部分患者有辦法接受 CBT-I，那我們的問題就不只是治療有沒有效了。
我當時就說：
「我的東西很好，可是病人接觸不到，那我的效益就出不來。」
這也是為什麼我們不能只看一個治療在臨床試驗裡面有多有效。
如果一個治療必須由少數專家執行，而且費用很高、交通很不方便，那就算研究結果很好，實際能夠接受治療的人還是有限。
這裡就出現一個和一般療效研究不太一樣的問題。
我們能不能找到另一種治療，效果不一定比較好，但比較容易被患者使用？
有時候阻礙治療的，不是醫療技術，而是患者的認知
講到這裡，我又想到患者教育。
因為 CBT-I 除了需要專業人員以外，也很需要患者配合。
患者要理解為什麼需要限制臥床時間，為什麼睡不著時不要一直躺在床上，還要真的按照治療計畫調整自己的習慣。
它不是醫師講完，患者就一定會改善。
我就跟同學說，台灣其實很多人還是覺得，生病就是要吃藥。
你去看醫師，結果沒有拿藥回家，就覺得這次白看了。
那如果一個失眠患者去看診，醫師沒有開安眠藥，只是告訴他要改變睡眠習慣，還要定期回診討論。
他會不會覺得很奇怪？
「我只是跟醫師講幾句話，失眠就會好嗎？」
有時候不只是患者自己不相信，旁邊的家人可能也不相信。
我覺得這是行為治療在臨床推廣時，很現實的一個問題。
這件事情讓我想到以前讀心臟衰竭相關的 review article。
我那時候覺得很有意思，因為文章前面介紹很多病理生理機轉，接著介紹不同藥物和治療方式。可是到後面，作者一直強調的，反而是患者教育。
要教患者怎麼吃藥、怎麼運動、怎麼調整飲食，以及怎麼在日常生活中管理自己的疾病。
這件事情讓我印象很深。
因為我們在台灣常常會說，台灣的醫療非常先進。
如果講藥物、手術或其他 intervention，我覺得我們確實做得很好。但如果講患者教育，還有民眾對疾病與治療的理解，我覺得我們還有很多需要努力的地方。
我們常常以為提供治療就是完成醫療，可是患者到底知不知道自己為什麼要接受這個治療？能不能把治療原則帶回生活？這些事情其實也很重要。
不是我們有了新的藥物、新的儀器，整個醫療就自然進步到同樣的程度。患者能不能理解、接受並參與自己的治療，也是一個需要慢慢建立的過程。
為什麼是太極拳，而不是再找另一種藥物？
回到這篇研究，作者前面已經說明 CBT-I 的療效和限制，接下來就必須提出一個可能的替代選擇。
這時候，太極拳就出現了。
太極拳是一種結合身體動作、呼吸和注意力調整的身心運動。它原本在華人社會比較普遍，但現在西方國家也有越來越多人練習。
李醫師介紹了太極拳在不同國家的發展，也回顧一些運動和睡眠相關的研究。
其中有一個值得注意的地方，就是太極拳對中老年人可能比較容易執行。
有些患者年紀比較大，體力不好，或者本身有慢性疾病，不一定適合高強度運動。
但太極拳的部分動作相對緩和，可能讓這些患者也有機會參與。
而且太極拳在經過訓練以後，有些患者可以自己持續練習。
當然，太極拳不是完全沒有成本。
你前面還是需要老師教，可能需要場地，也需要患者願意投入時間。更不能只因為太極拳在公園就可以做，就說它一定比 CBT-I 便宜。
可是它的成本結構可能不一樣。
CBT-I 需要一定程度的專業治療資源，而太極拳可能在建立練習能力以後，讓患者有更多自行維持的空間。
所以從醫療可近性的角度來看，這就值得研究。
我覺得這篇文章有意思的地方，就在於研究者不是只問太極拳能不能改善失眠，而是把它放到一個已經有標準治療的臨床情境裡面，去思考它是否還有其他價值。
不一定要比標準治療更好，才叫做有研究價值
李醫師在報告一開始，就提到 non-inferiority，也就是不劣性的概念。
這也是我覺得學生應該特別注意的地方。
因為我們平常做中醫研究，很習慣想證明自己的治療比較有效。
例如中藥加上西藥，比單純西藥好不好？針灸加上標準治療，有沒有帶來額外改善？
這些問題當然很重要，也是我們一直在做的研究。
但如果今天我們想提供一種不同的治療選擇，就不一定每次都要證明新治療在療效上超越標準治療。
假設有一個治療，效果和標準治療相近，而且透過適當的不劣性臨床試驗，證明它沒有差到超過事先設定的臨床容許範圍。
那如果這個新治療還具有其他優勢，例如更容易取得、長期成本可能比較低，或者患者比較願意持續接受，就可能有它的臨床價值。
當然，這裡一定要把觀念弄清楚。
不劣性不是兩組比較以後，P value 沒有顯著差異，就說兩個治療一樣好。
你必須在研究設計階段先設定不劣性界值，再依照效果估計和信賴區間判斷。
而且，如果你要說太極拳比較便宜，就應該有成本資料；如果你要說它比較容易被接受，就應該有適當的患者接受度或依從性資料。
這些不能只靠我們自己想像。
但即使如此，這個研究方向仍然讓我覺得很有意思。
因為它提醒我們，臨床研究不一定只有一種價值。
有些研究是在尋找療效更好的治療，有些是在降低副作用，也有些是在改善既有治療的可近性。
這些都是值得研究的問題。
治療當下有效，和患者長期能夠維持，是兩件不同的事
太極拳還有一個讓我注意的地方，就是長期效果。
失眠不是一個只要今天睡好了，明天就一定不會再發生的問題。
很多慢性失眠患者，症狀已經持續好幾年，甚至對生活造成很大的影響。
所以如果我們要真正處理這個問題，不能只看短期治療結束時，患者睡眠改善多少。
還必須看這個效果能不能持續。
我跟同學說，如果今天患者疼痛，你打一個針，或者做神經阻斷治療，當下疼痛就改善了，那是一種治療效果。
可是慢性失眠不是只有當下改善就夠了。
你必須思考 long-term management，也就是長期管理。
今天改善了，三個月以後呢？半年以後呢？一年以後呢？
太極拳如果能夠讓患者建立一個可以持續進行的運動習慣，那它的研究價值，就不一定只反映在短期療效。
但這裡面當然還有很多問題要問。
患者到底有沒有繼續練？練習的頻率是多少？正式治療結束以後，效果是不是還存在？
如果患者沒有繼續練習，卻仍然維持改善，那可能有一種解釋。
如果患者是因為持續練習，才讓效果維持下去，那又是另一種解釋。
這些都要靠研究來回答。
所以長期追蹤的價值，不只是讓研究的追蹤時間看起來比較長，而是要讓我們真正理解，一個治療能不能持續幫助患者。
讀到這裡，再回頭看我們自己做的中醫研究
聽完李醫師這一段報告，我其實也會想到自己這些年在做的中醫臨床研究。
我們一直在研究修格蘭氏症和乾眼症，也常常使用中藥或針灸，作為患者既有西醫治療之外的附加治療。
例如患者已經在使用人工淚液，或者接受其他眼科與風濕免疫相關的治療，但是仍然覺得眼睛乾、嘴巴乾，或者有其他生活上的困擾。
我們就會思考，中醫能不能在現有治療之外，提供額外的幫助。
可是當我們把今天這篇 CBT-I 和太極拳的研究放在一起看，就會發現，研究問題其實還可以再往下想。
我們當然可以問，中藥或針灸有沒有效。
但是還可以問，患者原本的治療有什麼沒有被滿足的需求？
如果患者已經有很好的標準治療，為什麼還需要另一個治療？
是因為目前的療效不足？副作用？長期使用的負擔？還是患者的生活品質仍然沒有改善？
不同的問題，需要不同的研究設計。
如果你要證明附加治療具有額外效果，就應該有適當的對照組，去區分原本標準治療、自然變化，以及新介入真正增加的效果。
如果你想證明另一個治療可以替代現有治療，那研究設計又不一樣。
如果你想強調成本比較低、可近性比較高，或者患者比較容易長期接受，那也應該真的測量這些結果。Q
不能因為我們覺得中醫比較方便，或覺得太極拳比較自然，就直接把這些當成結論。
我覺得這也是做整合醫療研究時，很重要的一種思考。
我們不能只因為自己會中藥、會針灸，就覺得一定要證明它們很好。
而是要先知道，患者目前遇到什麼問題，再去思考我們能不能提出適當的方法。
從治療的療效，走到治療真正能不能被使用
這堂課原本只是要讀一篇 BMJ 的太極拳與失眠研究，結果我們從 CBT-I 的臨床指引，一直討論到安眠藥的副作用、醫療費用、患者轉介、交通距離，以及患者教育。
我覺得這些討論都很重要。
因為平常我們在讀臨床試驗時，很容易把注意力放在結果。
兩組差多少？有沒有統計顯著？療效能不能維持？
這些都是基本功，當然要學。
但讀到比較熟悉以後，還應該再往前問一步。
為什麼作者要做這個研究？
它要解決的是療效不足、安全性問題，還是現有治療沒有辦法真正普及？
我覺得這才是讀 Introduction 時，最應該慢慢建立的能力。
尤其對中醫研究來說，我們常常會面對一個問題：既然現代醫學已經有標準治療，為什麼還需要研究中醫？
這個問題不能只回答，因為中醫也有效。
我們應該更清楚地告訴別人，現有治療還有什麼不足，而我們希望補足的是哪一部分。
有些研究可以證明額外療效，有些研究可以改善症狀，有些研究則可能提供患者另一種比較容易接受的選擇。
不同研究有不同的價值，不需要全部都拿同一個標準來解釋。
所以這篇研究讓我覺得有意思的，不只是太極拳有沒有機會改善失眠，而是它提出了一個很實際的臨床問題。
我們已經有一種很好的治療，但是很多需要它的病人，卻沒有辦法真正使用。
那接下來，我們還能做什麼？
如果有另一種治療，能夠在嚴謹的研究下證明具有適當療效，而且有機會讓更多患者接受，那它就值得我們認真研究。
我覺得，這也是我們在研究中醫、針灸和其他整合醫療方法時，可以持續思考的方向。
一個治療好不好，不能只看它在研究裡面有多有效，還要看患者在真實生活中，有沒有機會接受這個治療。
從 CBT-I 到太極拳，這篇論文讓我們看到，臨床研究除了追求更好的療效，也可以試著解決一個原本就存在、卻經常被忽略的問題：如何讓好的治療，真正被需要它的人使用。
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