[中醫兒科專科醫師課程] 兒童與成人之修格蘭氏症之中醫診療

[中醫兒科專科醫師課程]

這禮拜行程非常的忙碌，

暨週四全聯會中醫記者會

週六到成大口腔顎面外科秋季學術研討會演講

今天10/20是中醫兒科醫學會主辦的中醫兒科專科醫師課程，

主題是 兒童與成人之修格蘭氏症之中醫診療

早上也順利完成跟各位中醫同道分享我的一點資料整理與微薄經驗。

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[演講] 口腔顎面外科秋季學術研討會-中西醫整合智慧醫療照護修格蘭氏症及乾眼症

今天榮幸可以獲邀到口腔外科秋季學術研討會跟大家分享

中西醫整合智慧醫療照護修格蘭氏症及乾眼症

現場很多牙醫師前輩都跟我說

他們推薦很多乾燥症、口乾、口腔扁平苔癬患者

甚至是口腔癌放化療前

都要來找中醫

聽了非常感動，演講起來也特別賣力，

希望可以把中醫這樣的好東西推薦給大家！

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[AIDDES 傳承與創新：醫學隨想] 中醫藥安全與未來發展：何首烏事件的反思

 

 [AIDDES 傳承與創新：醫學隨想] 中醫藥安全與未來發展：何首烏事件的反思

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何首烏事件的啟示

最近何首烏事件的發生讓我聯想到自己在2021年寫的一篇《給編者的信》（Letter to the Editor）(Lin HC, Yen CM, Chen KF, Kung YY, Hsieh YH, Chang CM. The banned herbal medicine induced liver injury in Taiwan. Hepatol Int. 2022 Jun;16(3):730-731. doi: 10.1007/s12072-022-10341-8. Epub 2022 Apr 28. PMID: 35482275.)。當時的情況頗為幸運，這篇文章並未在中醫社群中引起太多的注意，否則很可能會引發對中醫整體信譽的一次巨大挑戰。我認為，目前仍有許多中醫師未充分意識到此類事件的嚴重性以及其對中醫未來發展的深遠影響。這次的何首烏事件不僅是個別草藥安全性的問題，還涉及到整個中醫體系在現代醫療體系中的地位和信任度。因此，作為中醫界的一員，我們有責任確保相關資訊被充分傳達，並推動更嚴謹的研究與臨床應用，來保障中醫藥的安全性與有效性。

《Hepatology International》的文章分析

2021年7月，國際知名的醫學期刊《Hepatology International》（影響因子=6.047）上發表了一篇題為《臺灣草藥及膳食補充劑引起的肝損傷與傳統藥物引起的肝損傷的比較》（Herbal and dietary supplement-induced liver injury in Taiwan: comparison with conventional drug-induced liver injury）的文章。該文主要論述臺灣地區中草藥和膳食補充劑導致的肝損傷比傳統西藥所引起的肝損傷更為嚴重，這一結論對臺灣中醫界的信譽和整體發展潛在著巨大的負面影響，然而該文章在當時並沒有受到中醫社群的廣泛關注。

在這項「草藥及膳食補充劑引起的肝損傷」的前瞻性研究中，黃醫師及其團隊探討了草藥、膳食補充劑和傳統藥物與肝損傷之間的關聯性。研究結果顯示，草藥和膳食補充劑引起的肝損傷（HILI）在臺灣藥物引起的肝損傷中占有較高比例。然而，由於患者可以輕易購買並混合使用經加工的中藥方劑、生藥材以及非處方藥（OTC），而且這些藥物未必經由中醫師的處方取得，因此很難區分上述中藥材對肝臟造成的損害。

在附錄表1中提到的多種與草藥及膳食補充劑引起肝損傷有關的生藥材，包括安宮牛黃丸、通血丸、保嬰丹、八寶牛黃散、追風透骨丸、大活絡丹、牛黃降壓丸、牛黃解毒片、黃連上清丸、鐵打藥酒、通血丸及雄黃等，這些藥物有可能是患者自行從其他國家購買的生藥材及非處方藥，且這些藥物並未經臺灣食品藥物管理署（TFDA）管理和認證。TFDA會對經認證的中藥材及膳食補充劑進行不定期的檢查和抽檢。此外，不同國家在重金屬殘留、農藥殘留及微生物污染等檢驗標準上也可能存在差異。

此外，雄黃、安宮牛黃丸、牛黃降壓丸、牛黃解毒片及保嬰丹等都含有臺灣禁用的中藥材。另外，根據過往研究，雷公藤及蛇膽具有毒性，必須在中醫師的處方下使用。雷公藤治療可能導致腸道毒性、生殖毒性、腎毒性、肝毒性、皮膚毒性等，並引起多系統器官損傷。然而，上述含有禁用中藥材的藥物，即使經由中醫師處方，在臺灣也是不被允許使用的。

主要不足之處

1. 中草藥來源的問題

文中所述的中草藥導致的肝損傷案例，大多涉及的並非中醫處方藥，且很多藥物並非在臺灣常用的中藥，也不屬於由美國食品藥品監督管理局（FDA）核准的中草藥材。這些藥物大部分來自於市面上的膳食補充劑或非正規管道購買的藥材，缺乏來自醫療機構的合規性，這也使得所謂的中草藥肝損傷缺乏足夠的科學支持。

2. 未經核可藥物的影響

很多患者出現肝損傷的原因是因為服用了未經臺灣TFDA（食品藥物管理署）核可的草藥或產品。例如，在附錄表1中提及的一些加工藥草，包括安宮牛黃丸、通血丸、保嬰丹、八寶牛黃散、追風透骨丸、牛黃降壓丸、牛黃解毒片及雄黃等，這些藥物並不屬於臺灣合法上市的中藥產品，而大多是來自於境外或通過不正規途徑獲得的藥物。因此，這些所謂中草藥所引起的肝損傷不能真正代表中醫處方藥物的安全性。

3. 中藥保護作用的缺失

文中也缺乏對於中藥治療過程中對肝臟可能的保護作用的討論。根據我們的研究和臨床經驗，許多由正規中醫診所開立的處方中藥實際上可以幫助患者保護肝臟，特別是在慢性肝炎的治療中。比如，我們使用的榮陽治肝湯和寬心飲在治療C型肝炎方面都有顯著的臨床效果，這些藥方不但能減少肝臟損傷，還能顯著改善患者的肝功能。

4. 混雜因素的考量不足

除此之外，我們也注意到這些研究並未考慮到一些潛在的混雜因素。比如，患者的生活習慣、飲食結構以及是否同時服用其他藥物，這些因素都可能對肝臟健康產生影響。而這些因素在原研究中未得到充分的控制與考量，可能導致研究結果的偏差。由於草藥和膳食補充劑的成分複雜，有些甚至含有多種成分，很難明確界定是哪一種成分對肝臟造成了損害。因此，在沒有嚴格的成分分析和風險控制的情況下，將肝損傷歸咎於中藥本身，這樣的結論顯然是不夠嚴謹的。

結論與建議

基於上述不足之處，我們認為有必要重新審視中草藥和膳食補充劑對肝臟的影響，並引導民眾更正確地使用中藥。因此，我們得出以下幾個主要結論：

1. 避免來源不明的草藥

草藥及膳食補充劑來源不明的情況下，具有相當高的風險。尤其是那些通過非正規管道購買的草藥，往往難以保證其安全性和有效性。此外，這些草藥在製作過程中可能受到污染，包括重金屬污染、農藥殘留以及微生物的污染，這些都可能對肝臟造成嚴重損害。因此，我們強烈建議應選擇正規的藥材來源，並在專業醫師的指導下使用。

2. 正規處方中藥的保護作用

合格醫療院所開立的中藥反而可以對肝臟起到保護作用。比如，榮陽治肝湯和寬心飲等方劑在治療慢性肝炎時不僅有助於改善肝功能，還可以減少患者對西藥的依賴，從而降低西藥可能帶來的副作用。許多中藥方劑的功效是經過數百年甚至數千年的實踐驗證的，特別是在治療慢性病和保健方面，中藥有其獨特的優勢。

參考文獻：

REF#1: Ching-Mao Chang*. Integrated Therapy for Chronic Hepatitis in Taiwan. EC Gastroenterology and Digestive System. 2018.

REF#2: Chen FP, Chang CM, Wu TP, et al. Clinical efficacy of Rong-Yang-Jyh-Gan-Tang on patients with chronic hepatitis C: A double-blinded randomized placebo-controlled crossover study. Journal of Ethnopharmacology. 2017.

REF#3: Liu CY, Ko PH, Yen HR, et al. The Chinese medicine Kuan-Sin-Yin improves liver function in patients with chronic hepatitis C: A randomised and placebo-controlled trial. Complement Ther Med. 2016.

3. 加強對民眾的教育

在臺灣，看西醫的患者人數約是中醫的三倍。由此可見，應加強對民眾的教育，避免濫用來路不明的草藥，應尋求合格中醫師的診治和指導，選擇正規處方的中藥進行治療。這不僅可以保護肝臟健康，還能緩解慢性病的併發症，減少使用西藥所帶來的不良反應。中藥在保健、預防和治療慢性疾病方面具有重要的潛力，如果能與現代醫學有效結合，必將能為患者提供更加全面的治療方案。

此外，我們認為應該加強對中醫師和患者的教育，使他們更了解中草藥的正確使用方法和風險，避免因為不當使用而對身體健康造成損害。建立一套完整的中草藥安全監管體系和不良反應上報機制也顯得尤為重要。通過科學的監管和教育，可以更好地確保中藥的安全性，進一步提升中醫藥的整體信譽。

被禁用的中藥怎麼還會造成肝損傷？

在我們撰寫這篇《給編者的信》並投稿到《Hepatology International》時，過程中也經歷了一些有趣的交流。編輯在私下給我寫了一封信，詢問：「根據您的論述，是否可以理解為文章中提到的許多引起肝損傷的中藥在臺灣其實是被禁用的？」我回覆道：「是的，您的理解是正確的，這些藥物在臺灣多數是被禁止或未經核可的。」編輯的回應非常積極，也建議我們將Letter標題改為The banned herbal medicine induced liver injury in Taiwan -在臺灣被「禁用」的中藥造成肝損傷，最終我們的信件迅速得到了接受並刊登。

被禁用的中藥怎麼還會造成肝損傷，真是一個吸引人的標題

這次的投稿經歷讓我們對於守護中醫藥的公信力和安全性感到十分欣慰。我們深知中醫藥的發展面臨著各種挑戰，但我們仍堅信，只要中西醫攜手合作，堅持科學研究與臨床實踐相結合，中醫藥的價值將在全球健康領域中發揮不可忽視的重要作用。在此，我也要特別感謝所有參與這項工作的同仁，正是因為大家的努力和專業精神，我們才能在國際期刊上為中醫發聲，守護患者的健康與中醫的未來。

我們也希望通過這次的努力，能夠提醒更多中醫師和民眾，正視中藥的風險與益處，並在使用中藥時更加謹慎。同時，我們也期待未來有更多的科學研究能夠支持中醫藥的發展，幫助中醫藥在全球醫療體系中找到自己的位置，為全人類的健康福祉作出貢獻。我們相信，只有通過不懈的科學探索和臨床實踐，中醫藥才能真正融入現代醫療體系，發揮其獨特的療效和價值。

未來展望

未來，我們會繼續致力於中西醫結合的臨床研究，尋找更有效、更安全的治療方案，並積極推動中醫藥的現代化和國際化，讓更多人了解中醫的精髓，讓中醫藥的智慧惠及更多患者。中醫藥的道路任重而道遠，但我們對其未來充滿信心，只要我們持續努力，必將迎來中醫藥更加光明的前景。

[AIDDES 傳承與創新：醫學隨想] 過完年老北北回診了

 

[AIDDES 傳承與創新：醫學隨想] 過完年老北北回診了

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[前情提要][診間隨語] 我相信過完年老北北一定會回診的！
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號外號外！大家敲碗許久！

上個禮拜，這個老患者回診了，他看起來身體很健康，好像經過了年初的苦難期，他的精神狀況也非常不錯。他一進診間就笑著對我說：「醫生，我又來了，我們又可以再見面了。」聽到他這麼說，我感到由衷的高興和安心。看到他氣色紅潤、行動自如，我內心充滿了欣慰與感恩。我們聊了些輕鬆的話題，他甚至提到這次過年時，家人們一起團聚的快樂時光。

這讓我更深刻地體會到，醫療不僅僅是消除病痛，更是為患者創造更多健康和美好的生活時光。每次看到老伯伯臉上的笑容，我便知道，我們的努力沒有白費。他不僅戰勝了疾病，還找回了對生活的熱情與希望。事實上，老北北過完年每個月都如期回診，也要求我一定要幫他預約回診，似乎這就是我跟他的約定。這個約定不僅僅是定期回診拿藥，更是一種對彼此的信任和默契。我知道，對他來說，這個約定意味著他會繼續保持健康，會持續帶著好狀況來看我。這像是一個我們之間的承諾，他用行動告訴我，他願意好好照顧自己，也願意相信我們的治療。我們之間的約定，其實是他對生命的堅持，也是我對他的期望，一種希望他能健康、快樂活下去的深情約定。這樣的場景，讓我更加相信，醫療的力量不僅在於藥物和治療，更在於心與心的連結和對生命的信心。

在這樣的時刻，我也想和所有的醫療工作者們分享我的感觸。作為一名醫師，除了技術上的治療，我們同時也在用愛和關懷去治療患者的心靈。每一個笑容、每一個進步，都是我們努力的成果。無論病情如何艱難，只要我們能夠在患者的生命中注入一絲希望，就值得我們付出所有的努力。

每當我們面對年長患者時，我們更應該記住，他們不僅需要我們的專業醫療，更需要我們的陪伴與支持。他們經歷過人生的風雨，如今他們面對的是生命的無常，而我們能夠做的，就是成為他們的依靠。看到老伯伯回診時的笑容，我更加堅定了這樣的信念：我們的工作，不僅是為了延長生命的長度，更是為了增加生命的深度和美好。

有一天，診間遇到一個榮民，他說他是維修後勤退伍，現在自己開一個修車廠，但最近在家中維修時不小心扭傷了腰部，雖然不是特別嚴重，但疼痛讓他無法正常活動，影響了日常生活和工作能力。他告訴我，因為腰部的傷勢，他目前無法進行一些基本的維修工作，這讓他感到非常困擾，因為工作對他來說不僅是生計來源，也是生活中的一部分。他不知道該怎麼處理，也擔心自己的年紀是否會影響恢復。我告訴他，我在臺北榮民總醫院工作，而退輔會給我的任務，就是照顧榮民，或者是說照顧這些過去幫我們撐下一片天的人，「從來沒有歲月靜好，只是有人代替在負重前行」。他的話讓我感受到一份責任和使命感油然而生，我決定幫助他解決眼前的困難。我深知這些榮民們曾經為這個國家付出過他們的青春和熱血，如今他們步入年老，我們醫療人員的責任就是成為他們的支柱，讓他們感受到溫暖和尊重。我們的責任不僅僅是為了治療疾病，更是要讓他們感受到被理解和被關愛的溫暖。我們的每一次問候、每一個細心的診療，都是在向他們傳達：他們的付出沒有被遺忘，他們的健康和幸福是我們的使命。我們不僅是在治療他們的身體，更是在陪伴他們走過人生的每一段旅程，這是一份深情的承諾，一份無聲的守護。我們的責任是無可替代的，因為這份責任代表了對過往歷史的尊重，對奉獻者的感恩，以及對人性的關懷。

《這些溫暖使你成為善良的人》-村上春樹

你要記得那些大雨中為你撐傘的人，
幫你擋住外來之物的人，
黑暗中默默抱緊你的人，

逗你笑的人，
陪你徹夜聊天的人，
坐車來看望你的人，
陪你哭過的人，
在醫院陪你的人，
總是以你為重的人，
帶著你四處遊蕩的人，
說想念你的人，

是這些人組成你生命中一點一滴的溫暖，
是這些溫暖使你遠離陰霾，
是這些溫暖使你成為善良的人。

我一直認為這種醫病之間的深厚聯繫和相互理解是醫療職業中非常珍貴的一部分。在照顧年長患者時，我總是記得，除了身體健康之外，他們的情感和心理健康也同樣重要。我們不僅是治療他們的身體，也是陪伴他們走過人生的每一個重要階段，甚至是面對最終的未知。我們的責任不僅是提供治療，更是讓他們在面對生命的最後旅程時，能感受到尊嚴與關愛。

我相信過完年老北北一定會回診的！也許他的話充滿了對未來的不確定性，但我依然選擇相信生命中的希望與堅持。這是我能給予他的力量，也是我對他深切祝福的一部分。這種希望不僅是對老伯伯的，也是對我自己以及所有醫療工作者的。我們選擇相信，因為這是我們前行的動力，這是我們在面對生命中的無常與挑戰時，所能擁有的最寶貴的信念。

讓我們繼續努力，用我們的專業和愛心，去點亮每一個患者的生活，去陪伴他們走過最艱難的時刻，讓他們知道他們並不孤單。我們的每一份關懷，都有可能成為他們重拾生活熱情的力量。

[中醫會訊] 中西醫結合治療紅斑性狼瘡(SLE)

 

[中華民國中醫師公會全國聯合會會訊會刊]

中西醫結合治療紅斑性狼瘡(SLE)

李冠宏住院醫師、張恒鴻教授、張清貿科主任

臺北榮民總醫院傳統醫學部整合醫學科

中國醫藥大學中西醫結合研究所

系統性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus，SLE)是一種影響全身的慢性自體免疫疾病，主要症狀包括：皮膚表現如蝴蝶斑、光敏性皮疹、掉髮、血管炎；肌肉骨骼系統表現如關節痛、滑囊炎；腎臟相關疾病如狼瘡性腎炎；中樞神經系統疾病如癲癇、認知錯亂、顱神經病變 [1]。據統計，臺灣年平均發生率為每10萬人8.1例，20-54歲女性的發生率尤其高。女性與男性的發生率隨年齡增長而增加，在40～44歲達到高峰，然後下降。研究期間，盛行率從2000年的每10萬人42.2上升至2007年的67.4，發生率則從2001年的每10萬人9.9下降至2007年的6.8 [2]。調查結果顯示，臺灣因SLE相關發病和死亡造成經濟負擔，及SLE引起的器官損傷的重大醫療費用。因此，應更加關注限制SLE的進展和發生，並需要進一步的經濟評估以控制疾病的新治療策略 [3]。

SLE的致病機制相當複雜，包括基因、主要組織配合抗原、荷爾蒙、環境、感染源、食物、抗體變異區、補體成分、T細胞受器、細胞激素及藥物等。其異常免疫反應主要分為三部分：外來和內因性抗原由抗原呈現細胞之反應，過度活化的B和T淋巴細胞及多種調節路徑之失常，導致持續性的致病性B和T細胞 [1]。

目前西醫治療SLE的目標是：1. 使用免疫調節劑維持最低程度的活動度，適當的免疫抑制並避免已知的誘發因子；2. 預防SLE引起的器官損傷；3. 減少SLE及其後續治療的併發症，特別是心肌梗塞、加速動脈粥狀硬化，這是SLE患者死亡的主要原因；4. 解決疲勞和疼痛問題。常用藥物包括免疫調節劑、類固醇、細胞毒性免疫抑制劑及生物製劑等 [1,3]。

許多研究探討中醫藥治療SLE的療效。2021年廣州中醫藥大學於Frontiers in Pharmacology發表一篇統合分析研究，納入655名SLE患者。結果顯示，SLE患者常規治療加合併使用青蒿鱉甲湯在提高整體緩解率方面優於單獨西藥組，能降低SLE疾病活動指數(SLEDAI)和提高免疫指標(C3、C4、IgG、IgA、IFN-γ、IL-4、Th1/Th2)，並減少治療中不良事件的發生率 [4]。另有2020年發表於Journal of Experimental and Clinical Application of Chinese Medicine研究顯示，對肝腎陰虛型患者在給予類固醇時加上右歸飲治療，與未使用右歸飲的對照組相比，兩組C3、C4、CH50水平均顯著高於治療前，且右歸飲組的C3、C4、CH50水平均明顯高於對照組。治療後，兩組患者的血清肌酸酐(Cre)、尿酸、24小時尿蛋白均明顯高於治療前，而右歸飲組的Cre、尿酸、24小時尿蛋白水準明顯低於對照組。治療後，兩組患者的(IL-8)、(TNF-α)均明顯低於治療前。治療後，兩組荷爾蒙劑量均明顯低於治療前，且右歸飲組荷爾蒙使用劑量也顯著低於對照組 [5]。

1985年Chinese Medical Journal曾發表的一項初步研究報告，針刺治療25名SLE患者，其中10名未接受類固醇治療的患者僅使用針灸，另15名患者(包括12名有腎病症候群患者)在接受針灸治療的同時逐步減少類固醇劑量。結果顯示，針刺治療後，患者水腫、蛋白尿、ESR、BUN及C3均有顯著改善，顯示單純針刺療法對SLE患者有一定的治療價值 [6]。2008年Lupus探討針刺對SLE患者的可行性、安全性及潛在益處。文中提到接受針刺的SLE患者相比未接受針刺治療者，有40%在疼痛改善達30%以上，而常規治療組未見改善，類固醇的使用量也顯著降低，除了短暫的針刺疼痛和少數患者有暈針情形外，並無出現強烈的副作用 [7]。2023年Medicine發表的針刺結合傳統藥物治療SLE的療效和安全性統合分析，納入7篇研究共514名SLE患者。統合分析顯示，針刺作為輔助治療能提高總有效率、調節免疫指標(如C3、C4、IgG、T淋巴細胞亞群、IL-6、ds-DNA、ESR)，同時降低中醫症狀評分、SLEDAI及治療過程中的不良事件發生率。此外，針刺治療還能降低BUN、Cre及24小時尿蛋白，顯示對腎臟的保護作用 [8]。

近年來臺灣中醫界也進行許多SLE相關研究。臺北榮民總醫院傳統醫學部龔彥穎部主任於2006年American Journal of Chinese Medicine發表一項研究，探討艾灸對正常人群和SLE患者的免疫調節效果。研究收集12名SLE患者和12名健康女性，持續一週在足三里(ST-36)和三陰交(SP-6)進行每日20分鐘的艾灸。結果顯示，艾灸一週後，健康受試者的CD3+和CD4+ T淋巴細胞數量上升，而SLE患者的CD8+ T淋巴細胞相對比例下降，說明艾灸在正常狀態和自身免疫疾病狀態下具有不同的免疫調節作用 [9]。2016年林昭庚院士利用臺灣健保資料庫在Seminars in Arthritis and Rheumatism探討中醫藥治療對SLE患者存活率的影響。結果顯示，9267名患者使用中醫藥治療SLE，死亡風險顯著降低(風險比HR = 0.73)。在各種合併症中也顯示出類似的顯著保護效果。研究發現，知柏地黃丸(HR = 0.54)、加味逍遙散(HR = 0.35)、六味地黃丸(HR = 0.51)、甘露飲(HR = 0.40)和銀翹散(HR = 0.22)是幾項可提高存活率的有效中藥 [10]。

中國醫藥大學中西醫結合研究所張恒鴻教授與臺北榮民總醫院傳統醫學部整合醫學科張清貿科主任研究團隊曾進行一系列SLE中醫藥相關研究。2014年發表於Complementary Therapies in Medicine的一項研究，通過中醫SLEQ問卷評估資淺住院醫師的診斷技能，將其對患者的評估與資深主治醫師和SLE患者自身的評估進行比較。資淺住院醫師、資深主治醫師和SLE患者分別在治療前(V1)、治療後(V5)和治療後追蹤兩個月(V6)填寫問卷，以記錄對患者病情的評估。結果顯示，SLE患者和資深主治醫師在研究期間的一致性從V1的0.78提高到V6的0.84，資淺住院醫師和資深主治醫師在V1和V6的一致性分別從0.87提高到0.94。舌診和脈診的一致性分別從0.87(V1)提高到0.90(V6)和0.91(V1)提高到0.95(V6)。這顯示通過問卷調查可以讓SLE患者、資淺住院醫師對SLE症狀的認知趨近於資深主治醫師，並提高住院醫師對SLE中醫舌診與脈診的正確性 [11]。2016年在Scientific Reports發表研究探討傳統中藥LC複方(龍膽瀉肝湯合併知柏地黃丸)對57名SLE患者內皮損傷生物指標的影響(EPC、CEC、VEGF、IL-18)。安慰劑組的EPC比例在試驗期間持續增加，而LC組的EPC比例在整個觀察期間保持穩定。安慰劑組的CEC比例呈上升趨勢，而LC組則下降。兩組中凋亡CEC的比例均有上升趨勢，但LC組上升幅度較小。治療後，LC組的VEGF和IL-18水準趨勢性下降，低於安慰劑組，顯示LC可能有助於減少SLE患者的內皮損傷，並降低類固醇使用劑量 [12]。

2017年Journal of Ethnopharmacology研究利用臺灣健保資料庫探討中西醫結合療法對降低SLE患者腎病風險的影響。結果顯示，中西醫結合療法可降低發生狼瘡腎炎之風險(HR=0.68)，主要核心處方為生地黃、牡丹皮、丹參、知柏地黃丸和赤芍 [13]。本研究分析出的Top 1複方雖為加味逍遙散，但並無出現在核心處方中，顯示加味逍遙散可能是用來改善更年期前後發病之兼證，而不是主要治療SLE之處方。2018年，張主任團隊以上述核心處方加減治療一名55歲SLE合併狼瘡性腎炎之女性患者，於Complementary Therapies in Medicine發表病例報告。報告顯示，中藥治療七個月後可有效改善水腫及觀察到24小時尿液蛋白顯著減少，總膽固醇及三酸甘油酯也恢復到正常範圍，病情趨於好轉。Prednisolone劑量由每天20 mg減少至5 mg。本文整理中醫藥治療狼瘡性腎炎核心處方的機轉，並提出中醫藥核心處方可以改善M-TP、總膽固醇及三酸甘油酯指標，可作為中西醫師治療SLE之實證醫學證據 [14]。張主任也持續追蹤該病例報告。該患者在2019年7月初出現血小板減少症，這是SLE最嚴重的併發症之一。患者在接受綜合脈衝類固醇和核心處方治療後，血小板從11 x 10^3 μL增加至186 x 10^3 μL。核心處方包括加味逍遙散、茵陳蒿湯、血府逐瘀湯、阿膠、丹參和鈎藤，觀察到該患者的ALT和AST分別從103 U/L和116 U/L降至62 U/L和89 U/L，類固醇劑量也從每天50 mg減少到5 mg。2019年將這段中西醫整合治療過程發表在EC Gastroenterology and Digestive System，為治療系統性紅斑狼瘡患者的嚴重併發症提供線索 [15]。

2024年，張主任與奇美醫院陳曉瑱醫師、大林慈濟陳宜鈞醫師合作於Frontiers in Pharmacology發表研究探討十七種中藥(如甘露飲、知母、生地黃、加味逍遙散和牡丹皮等)對SLE合併慢性腎病的保護腎臟及存活率效果。從2000年至2017年臺灣健保資料庫中確定具有抗氧化和抗發炎特性的十七種中藥。結果顯示，使用PRCHMSLE與降低ESRD、全因死亡率、非心血管死亡率和住院風險相關，且未增加高鉀血症風險。RMST分析顯示ESRD為0.57年、全因死亡率為1.22年、非心血管死亡率為1.21年，核心處方分析強調以六味地黃丸、牡丹皮、知母、生地黃和知柏地黃丸為中心的主要治療策略具有腎臟保護作用 [16]。

目前，臺北榮民總醫院傳統醫學部與西醫風濕免疫科進行中西醫結合治療，利用針灸及核心處方中藥治療免疫相關疾病患者均獲得明顯改善成效，不僅提高中醫能見度，提升民眾對中醫信心，更為中西合療提供更多發展性。

 

參考資料

Fava A, Petri M. Systemic lupus erythematosus: Diagnosis and clinical management. J Autoimmun. 2019 Jan;96:1-13. doi: 10.1016/j.jaut.2018.11.001. Epub 2018 Nov 16. PMID: 30448290; PMCID: PMC6310637.

Chiu YM, Lai CH. Nationwide population-based epidemiologic study of systemic lupus erythematosus in Taiwan. Lupus. 2010 Sep;19(10):1250-5. doi: 10.1177/0961203310373780. Epub 2010 Jul 20. PMID: 20647248.

Elsisi GH, Hsieh SC, Chen DY. The economic burden of systemic lupus erythematosus in Taiwan. J Med Econ. 2024;27(sup1):56-66. doi: 10.1080/13696998.2024.2317118. Epub 2024 Mar 11. PMID: 38468480.

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[中醫會訊] 中西醫結合治療術後腸梗阻-臺北榮民總醫院傳統醫學部整合醫學科張清貿科主任

 

[中華民國中醫師公會全國聯合會會訊會刊]

中西醫結合治療術後腸梗阻

林虹均研究醫師、張清貿科主任

臺北榮民總醫院傳統醫學部整合醫學科

    腸梗阻(ileus)是一種腸道功能障礙，導致食物或液體無法順利通過腸道的一種功能性疾病；其中術後腸梗阻(postoperative ileus，POI)則是發生在腹部手術後的腸梗阻，主要症狀包括噁心和嘔吐交替出現、無法經口飲食、腹部脹滿、延遲排氣和排便，且可於影像學上發現腸梗阻現象，其發生率介於10%至30%[1]；術後腸梗阻將會延緩患者康復，增加手術後併發症發生率並延長住院時間、增加30天內的再入院率，更會造成醫療成本增加及患者的經濟負擔[2, 3]。

    術後腸梗阻的發生分為三個階段：1.初始階段與交感神經系統有關，因腸胃蠕動主要由副交感神經活化，皮膚切口引起腎上腺素分泌及交感神經活動增加，抑制腸胃蠕動，導致急性腸道麻痺；2.第二階段始於手術操作後3-4小時，通過發炎介質進行調節，使得分佈在腸道的巨噬細胞活化，巨噬細胞釋放的一氧化氮(NO)和前列腺素(Prostaglandin)通過直接抑制平滑肌收縮導致腸道蠕動減緩；3.最後，第三階段則是副交感神經活化，副交感神經活化可改善腸梗阻[1, 3]。

    西醫治療術後腸梗阻從術前預防開始，包括在可能的情況下使用腹腔鏡等微創技術、使用胸腔外硬膜外麻醉以阻斷交感神經輸出，並在術後盡量減少鴉片類藥物(Nacrotis)使用；術後初始治療則包括插入鼻胃管以緩解壓力，監測尿量，並使用靜脈輸液改善電解質平衡，以及使用藥物治療[1-3]。目前治療術後腸梗阻更從支持性療法轉變為更積極的方法，除使用藥物治療外，藉由增強康復計劃(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)，跨科合作優化患者的整體護理，包括在手術前、手術期間和手術後採取一系列策略，例如提前教育患者、個人化的麻醉策略和止痛管理、減少預先禁食時間、早期進食、嚼食口香糖、鼓勵早期活動和復健等，以降低手術後併發症的風險[3]。

    過去已有許多研究探討針刺治療術後腸梗阻的效果，2022年一篇綜述及薈萃分析文獻分析18個隨機對照試驗的數據，共包含1413名參與者，薈萃分析結果顯示與常規治療相比，針刺治療可顯著減少第一次排氣時間、第一次排便時間、腸鳴音恢復時間以及住院時間；此外，在遠端穴位進行治療更可顯著改善第一次排氣時間及第一次排便時間[4]。

而北京中醫藥大學於2022年發表兩篇高品質臨床試驗在JAMA Surgery (IF＝16.9)[5]與EClinicalMedicine (IF＝15.1)[6]。JAMA Surgery發表之Electroacupuncture vs Sham Electroacupuncture in the Treatment of Postoperative Ileus After Laparoscopic Surgery for Colorectal Cancer-A Multicenter, Randomized Clinical Trial一文[5]，這項研究於2020年至2021年納入248名大腸癌術後腸梗阻患者探討進行4天電針治療之療效，研究結果顯示，在採用ERAS合併電針治療的大腸癌術後患者中，電針治療相比於假針刺組可以觀察到首次排便時間明顯縮短，且電針治療組中第一次排氣時間、半流質飲食耐受性和固體食物耐受性也明顯改善。相比之下，電針治療組的延長性腸梗阻風險更低。值得關注的是，兩組皆沒有發現嚴重的不良事件，這項研究結果提供了將電針治療作為ERAS的輔助手段，促進腸道功能康復並預防手術後延長性腸梗阻的證據。

臺北榮民總醫院傳統醫學部張清貿醫師與顏見明醫師也針對上篇文章[5]提出建議，並以Letter形式刊登於JAMA Surgery [7]，張清貿醫師等人根據表2發現電針治療可縮短手術後至第一次排氣、第一次排便、能夠容忍半流質食物和固體食物的時間。由於電針治療的劑量效應針刺的劑量效應越來越受到關注。最近的研究提到，電針治療的劑量效應取決於針刺或電針治療的力度/強度、速度/頻率、以及治療時間[8, 9]，因此，調節電針治療的劑量(無論是治療強度、治療持續時間還是電針的時間長度或治療天數)可能會在中長期內顯著改善患者腸蠕動的結果。在未來設計用於加速腸道運動改善的研究中，可能可以規劃增加電針治療的劑量，設計每天進行2到3次電針治療，或許可以大幅增加療效。

同一團隊也於EClinicalMedicine發表Effect of acupuncture on postoperative ileus after laparoscopic elective colorectal surgery: A prospective, randomised, controlled trial一文[6]，顯示於2019年至2020年進行隨機單盲臨床試驗更進一步探討針刺足三里及天樞不同穴位的效果[6]，該研究納入105位罹患大腸直腸癌經手術治療的患者，將病人平均隨機分配至標準西醫治療組、電針足三里合併標準西醫治療組及電針天樞合併標準西醫治療組，經連續4天治療後，電針足三里組相比電針天樞組可顯著減少首次排氣時間和首次排便時間。

    目前臺北榮民總醫院傳統醫學部也於中醫會診與西醫一般外科、胃腸肝膽科合作進行中西醫結合治療，利用針刺及雷射針刺治療術後腸梗阻患者均獲得顯著成效，不僅可提高中醫能見度，提升民眾對於中醫信心，更為中西合療提供更多發展性。

參考資料

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3. Bragg D, El-Sharkawy AM, Psaltis E, Maxwell-Armstrong CA, Lobo DN: Postoperative ileus: Recent developments in pathophysiology and management. Clin Nutr 2015, 34(3):367-376.

4. Ye Z, Wei X, Feng S, Gu Q, Li J, Kuai L, Luo Y, Xi Z, Wang K, Zhou J: Effectiveness and safety of acupuncture for postoperative ileus following gastrointestinal surgery: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2022, 17(7):e0271580.

5. Wang Y, Yang JW, Yan SY, Lu Y, Han JG, Pei W, Zhao JJ, Li ZK, Zhou H, Yang NN et al: Electroacupuncture vs Sham Electroacupuncture in the Treatment of Postoperative Ileus After Laparoscopic Surgery for Colorectal Cancer: A Multicenter, Randomized Clinical Trial. JAMA Surg 2023, 158(1):20-27.

6. Yang JW, Shao JK, Wang Y, Liu Q, Liang JW, Yan SY, Zhou SC, Yang NN, Wang LQ, Shi GX et al: Effect of acupuncture on postoperative ileus after laparoscopic elective colorectal surgery: A prospective, randomised, controlled trial. EClinicalMedicine 2022, 49:101472.

7. Yen CM, Fu TC, Chang CM: Methods, Complications, and Outcomes in a Randomized Clinical Trial of Electroacupuncture After Colorectal Cancer Surgery. JAMA Surg 2023, 158(9):982.

8. Yoon DE, Lee IS, Chae Y: Identifying Dose Components of Manual Acupuncture to Determine the Dose-Response Relationship of Acupuncture Treatment: A Systematic Review. Am J Chin Med 2022, 50(3):653-671.

9. Ma SX: Establishing an adequate dose of acupuncture is essential for clinical trial studies. Clin Res Trials 2020, 6(2).